Prontuário SOAP: o que é, como preencher e exemplo

O SOAP divide a nota de evolução em quatro blocos: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Cada bloco recebe informação de uma origem diferente, e essa separação permite reler um atendimento meses depois sabendo o que veio do paciente e o que veio de você.

No e-SUS APS, a tela de atendimento do Prontuário Eletrônico do Cidadão é organizada nesses quatro blocos, com codificação em CIAP-2 no Subjetivo, na Avaliação e no Plano.

Bloco	Origem da informação	Exemplo
S — Subjetivo	O paciente ou o acompanhante relata	“Dor lombar há três semanas, pior ao sentar”
O — Objetivo	Você verifica, mensura ou recebe de um exame	Lasègue negativo bilateralmente
A — Avaliação	Seu raciocínio sobre S e O	Lombalgia mecânica, sem sinais de alarme
P — Plano	Sua decisão	Analgesia, orientação postural, retorno em 4 semanas

Os casos que geram dúvida

A tabela resolve o caso fácil. O que trava o preenchimento são as situações de fronteira, e elas se repetem todo dia no consultório.

Situação	Bloco	Por quê
A filha diz que o pai anda esquecido	S	Relato de terceiro continua sendo relato
Paciente diz que a dor está em 7	S	O valor vem da percepção dele
Você aplica e pontua o Mini Exame do Estado Mental	O	O escore foi medido em consulta
Paciente traz um hemograma impresso de outro serviço	O	Resultado verificável, mesmo sem sua solicitação
“O paciente chorou ao falar do filho”	O	Comportamento que você observou
“O paciente parece deprimido”	A	Leitura clínica sua
“Diz que tomou o remédio todos os dias”	S	Adesão relatada
“Adesão provavelmente irregular”	A	Adesão inferida
PA aferida pela técnica de enfermagem	O	Medida do serviço, não relato

Em teleconsulta o Objetivo encolhe, porque grande parte do exame físico está fora de alcance. Registre o que dá para observar por vídeo, os resultados de exames disponíveis, e anote a limitação. Um Objetivo em branco numa teleconsulta é ambíguo: quem lê depois não sabe se você não examinou ou se examinou e não achou nada.

Uma nota por problema, e o que o e-SUS fez com isso

O SOAP veio do Registro Clínico Orientado por Problemas, proposto por Lawrence Weed em 1968. O modelo tem quatro componentes: banco de dados inicial, lista de problemas numerada e datada, plano inicial para cada problema, e as notas de evolução. No desenho original, cada nota SOAP pertence a um problema da lista.

Weed define problema como aquilo que exige diagnóstico e manejo posterior, ou que interfere na qualidade de vida segundo a percepção da própria pessoa. Isso inclui o que ainda não tem nome. “Dor torácica a esclarecer” é um problema legítimo da lista, do mesmo jeito que hipertensão é.

O e-SUS APS adotou o RCOP como referência conceitual e implementou de forma integrada. Você escreve um SOAP por atendimento, e dentro do Subjetivo e da Avaliação cada problema tratado entra como um item codificado da lista. Na prática, um atendimento que abordou hipertensão e lombalgia gera uma nota com dois códigos na Avaliação, não duas notas separadas.

Enquanto preenche a Avaliação, o PEC oferece a caixa “Inserir na Lista de problemas/condições”. Marcar essa caixa é o que faz o problema aparecer na folha de rosto do paciente e ficar disponível, em atendimentos futuros, no campo de pesquisa por problemas ativos ou latentes. Quem pula essa etapa acaba com uma lista de problemas vazia e um histórico que só pode ser lido consulta por consulta.

Exemplo de prontuário SOAP preenchido

Primeira consulta, queixa de dor lombar.

S — Subjetivo

Dor lombar há três semanas, com piora ao permanecer sentado por períodos prolongados e melhora parcial ao caminhar. Nega trauma, febre, perda de força e alteração esfincteriana. Trabalha 8 horas por dia em escritório. Já usou dipirona por conta própria, com alívio parcial.

O — Objetivo

Bom estado geral, corado, hidratado. PA 128/82 mmHg. Marcha preservada. Dor à palpação da musculatura paravertebral lombar bilateral. Lasègue negativo bilateralmente. Força grau V e sensibilidade preservada em membros inferiores. Reflexos patelar e aquileu presentes e simétricos.

A — Avaliação

Lombalgia mecânica sem sinais de alarme. Sem indicação de exame de imagem nesta fase. CIAP-2 L03. CID-10 M54.5.

P — Plano

Orientadas medidas posturais e pausas a cada hora de trabalho sentado. Mantida atividade física conforme tolerância. Prescrita analgesia conforme avaliação clínica. Retorno em 4 semanas, ou antes se surgir déficit neurológico, febre, dor noturna progressiva ou perda de peso.

Duas coisas nesse Plano fazem diferença na releitura: ele diz quando o paciente volta e diz o que deve fazer o paciente voltar antes. E a Avaliação registra que a imagem foi descartada por decisão clínica, o que evita que o próximo profissional interprete a ausência de exame como esquecimento.

O retorno é uma nota diferente

Boa parte do material sobre SOAP só mostra a primeira consulta. O retorno tem outra lógica, principalmente no Subjetivo, que passa a ser história do intervalo.

S — Retorno em 4 semanas. Refere melhora importante da dor, hoje presente apenas no fim do dia. Fez as pausas orientadas. Usou analgésico em 4 dias da última semana. Nega novos sintomas.

O — Sem dor à palpação paravertebral. Mobilidade lombar preservada. Exame neurológico de membros inferiores sem alterações.

A — Lombalgia mecânica em resolução, boa resposta às medidas conservadoras.

P — Suspensa analgesia regular, mantida sob demanda. Mantidas orientações posturais. Retorno se recorrência ou piora.

Como o SOAP funciona no e-SUS APS

Três dos quatro blocos combinam texto livre com campo estruturado:

Subjetivo. Motivo da consulta, codificável em CIAP-2. É onde entra a queixa nas condições em que ela chegou.

Objetivo. Exame físico, antropometria, sinais vitais, resultados de exames. Texto livre com campos próprios para as medidas.

Avaliação. Problemas e condições avaliados, em CIAP-2 e/ou CID-10, com a opção de enviar para a lista de problemas.

Plano. Condutas, intervenções e encaminhamentos, também codificáveis em CIAP-2.

A distinção entre as duas classificações pesa mais na atenção primária do que em outros contextos. A CIAP-2 foi desenhada para o episódio de cuidado inteiro e aceita registrar queixa e sintoma sem diagnóstico fechado. A CID-10 classifica doença. No caso da lombalgia acima, L03 descreve o sinal, M54.5 nomeia a dor lombar baixa, e as duas convivem na mesma Avaliação.

Boa parte dos atendimentos de APS termina sem diagnóstico definido, e isso é esperado. Forçar um CID onde cabia uma CIAP-2 de sintoma cria um diagnóstico que ninguém fez, e esse dado volta depois nos indicadores do município.

Erros comuns ao preencher o SOAP

Interpretar dentro do Objetivo. “Ressonância com protrusão discal em L4-L5” descreve o laudo e pertence ao O. “Protrusão sem correlação com o quadro clínico” é conclusão sua e pertence ao A. Misturar as duas apaga a diferença entre o que foi medido e o que foi inferido.

Copiar a evolução anterior sem revisar. O copy-forward carrega para a nota de hoje achados que já não existem. Um “edema de membros inferiores” copiado por seis consultas seguidas vira uma informação falsa com aparência de série histórica.

Deixar só o CID na Avaliação. O código classifica, mas não mostra o raciocínio. Em caso novo, em mudança de conduta ou em quadro que fugiu do esperado, escreva a linha que sustenta a decisão.

Escrever “conduta mantida” no Plano. Sem dizer qual conduta, quem assume o caso precisa voltar várias evoluções para reconstruir a prescrição. Repita o essencial: “mantida losartana 50 mg 1x/dia”.

Colocar anamnese no Objetivo. Uma informação não vira objetiva porque foi digitada por você. História patológica pregressa relatada pelo paciente continua em S.

Quatro blocos longos demais. Bloco que virou meia página costuma ser sinal de que a nota está tentando cobrir mais de um problema ao mesmo tempo, ou de que sobrou texto que não descreve este encontro.

APSO: quando a ordem atrapalha

O APSO usa os mesmos quatro componentes e inverte a apresentação, com Avaliação e Plano no topo. A coleta continua na ordem clínica habitual, e o que muda é a ordem de leitura.

O ganho aparece em prontuário eletrônico, onde quem reabre uma nota quase sempre quer a conclusão e a conduta e precisa rolar todo o Subjetivo e o Objetivo antes de chegar lá. Faz sentido avaliar em serviços onde as notas são relidas com frequência por outros profissionais. Em consultório com prontuário próprio e leitura só sua, o ganho é pequeno.

O que a norma exige, e o que ela não exige

A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário e determina o que precisa constar: os dados clínicos necessários, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número do CRM do profissional. A resolução também torna obrigatória a Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.

Nenhum formato de nota é imposto por ela. Usar SOAP não cumpre esses requisitos sozinho, e não usar SOAP não descumpre nenhum deles. O que pode tornar o SOAP obrigatório para você é o padrão da instituição ou do sistema em que atua, como acontece no e-SUS APS.

Como manter o padrão em toda consulta

O problema raramente é conhecer a estrutura. É sustentá-la às 18h, no décimo quinto atendimento do dia, quando o registro encurta e a Avaliação vira um CID solto.

Duas abordagens resolvem na prática: um template fixo no prontuário eletrônico, com os quatro campos sempre visíveis, ou a estruturação automática do que foi dito durante a consulta.

O Escriba Médico transcreve a consulta e organiza o conteúdo no formato definido por você, com modelos prontos ou uma estrutura personalizada em SOAP. Durante o atendimento, você conduz a consulta normalmente. Depois, recebe o rascunho organizado para revisar, editar e incorporar ao prontuário.

A IA não define diagnóstico nem conduta. Ela documenta o que aconteceu no atendimento, e a revisão final continua sendo sua.

Menos tempo estruturando o prontuário depois da consulta.

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Fontes

• Ministério da Saúde. e-SUS APS — Base Conceitual do Sistema.
• Ministério da Saúde. e-SUS APS — Atendimentos: método SOAP.
• Ministério da Saúde. e-SUS APS — Acompanhamento de condições de saúde.
• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.638/2002.
• Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Registo médico orientado por problemas.
• StatPearls / NCBI Bookshelf. SOAP Notes.