Anamnese completa: modelo para copiar, ficha e exemplo preenchido

Uma anamnese completa reúne identificação, queixa principal, história da doença atual (HDA), interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA), antecedentes pessoais e familiares, medicamentos em uso, alergias, hábitos e condições de vida. O exame físico vem logo depois, em seção própria. É a estrutura da primeira consulta. Nos retornos, a evolução médica registra o que mudou.

Aqui você encontra três recursos para copiar e adaptar: um modelo de anamnese para a primeira consulta, uma ficha enxuta para o consultório e um exemplo preenchido com caso fictício.

Copiar o modelo de anamnese · Copiar a ficha de anamnese · Ver o exemplo preenchido · Adaptar por especialidade

O que entra em uma anamnese completa

A ordem abaixo segue o roteiro clássico de semiologia, como o de Celmo Celeno Porto em Semiologia Médica. A terceira coluna mostra o que costuma faltar quando alguém relê a anamnese meses depois.

Seção	O que registrar	O que costuma faltar
Identificação	Nome, idade, data de nascimento, sexo, estado civil, profissão, naturalidade e procedência. Informante, quando não for o paciente.	Ocupação atual. “Aposentado” não diz em que a pessoa trabalhou por 30 anos.
Queixa principal (QP)	O motivo da consulta em poucas palavras, de preferência as do paciente, com a duração.	A queixa vira diagnóstico: “gastrite” no lugar de “queimação no estômago há três semanas”.
História da doença atual (HDA)	Início, características, evolução, fatores de piora e melhora, sintomas associados, tratamentos já tentados e seu efeito.	Datas. “Há três dias” perde o sentido quando o texto é lido no mês seguinte.
ISDA (revisão de sistemas)	Perguntas por aparelho, separando o que foi negado do que não foi perguntado.	Saber o que foi perguntado. “ISDA sem alterações” não informa isso.
Antecedentes pessoais	Doenças, internações, cirurgias e traumas, com ano. Gestação, parto e desenvolvimento quando pertinentes. Vacinação.	Ano e local do tratamento.
Medicamentos em uso	Nome, dose, horário, quem prescreveu e como o paciente realmente toma.	Automedicação e uso irregular.
Alergias	Substância e tipo de reação.	A reação. E “nega alergias” escrito sem que a pergunta tenha sido feita.
Antecedentes familiares	Doenças de pais, irmãos e filhos; idade e causa dos óbitos.	Grau de parentesco.
Hábitos e condições de vida	Tabaco, álcool, outras substâncias, atividade física, alimentação, sono, moradia e trabalho.	Quantidade e tempo de uso.

O que o CFM lista como mínimo

A Resolução CFM nº 2.153/2016 alterou o Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina e descreve o que o registro em prontuário deve conter, no mínimo. Para a anamnese, o texto pede identificação, queixa principal, história da doença atual, história familiar, história pessoal e revisão por sistemas. Em seguida vêm exame físico, hipóteses diagnósticas, exames complementares, diagnóstico e conduta.

Dois detalhes da resolução mudam o modelo. A “história pessoal” descrita ali vai da gestação da mãe e da idade em que o paciente andou e falou até trabalho, vida sexual e reprodutiva e situação atual de vida. Num adulto, a maior parte da infância entra só quando pesa no caso, mas o campo existe. E o texto não dá item próprio para medicamentos em uso e alergias. Separe os dois mesmo assim, para que qualquer pessoa os encontre sem ler a HDA inteira.

A Resolução CFM nº 1.638/2002 completa o quadro: o prontuário precisa ter anamnese, exame físico, exames solicitados com resultados, hipóteses, diagnóstico e tratamento. Nenhuma das duas resoluções impõe um formulário. O formato fica com você e com o serviço.

Modelo de anamnese completa para copiar

Proposta para a primeira consulta ambulatorial de um adulto. Apague as linhas que não se aplicam ao caso e mantenha as que você vai querer encontrar no próximo atendimento.

ANAMNESE — PRIMEIRA CONSULTA
Data e hora:
Informante (se não for o paciente) / confiabilidade:

IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de nascimento / idade:
Sexo:
Estado civil:
Profissão / ocupação atual:
Naturalidade / procedência:
Escolaridade:

QUEIXA PRINCIPAL
Nas palavras do paciente, com duração:

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Início (data aproximada) e modo de início:
Características do sintoma principal:
Evolução até hoje:
Fatores de piora / melhora:
Sintomas associados:
Tratamentos já tentados — o quê, por quanto tempo, efeito:
Exames anteriores — data e resultado informado:
Repercussão no trabalho, no sono e nas atividades:
Por que procurou atendimento agora:

ISDA — presente (descrever) / negado / não perguntado
Geral (febre, variação de peso, astenia, sudorese):
Pele e anexos:
Cabeça e pescoço (olhos, ouvidos, nariz, boca, garganta):
Cardiovascular:
Respiratório:
Gastrointestinal:
Geniturinário:
Ginecológico / obstétrico, se pertinente:
Musculoesquelético:
Neurológico:
Psíquico (humor, ansiedade, sono):
Endócrino / metabólico:
Hematológico / linfático:

ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças crônicas — ano do diagnóstico e acompanhamento:
Internações / cirurgias / traumas — ano e motivo:
Gestação, parto e desenvolvimento, se pertinentes:
Vida sexual e reprodutiva, conforme o caso:
Vacinação — informada ou conferida no cartão:

MEDICAMENTOS EM USO
Nome — dose — horário — quem prescreveu — uso real:
Suplementos, fitoterápicos e automedicação:

ALERGIAS
Substância — reação — quando:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Pais, irmãos e filhos — doença e idade ao diagnóstico:
Óbitos — idade e causa:

HÁBITOS E CONDIÇÕES DE VIDA
Tabagismo — quantidade, tempo de uso / ex-tabagista desde:
Álcool — tipo, quantidade, frequência:
Outras substâncias:
Atividade física:
Alimentação:
Sono:
Moradia / com quem vive / rede de apoio:
Trabalho — jornada, turnos, exposições:

EXAME FÍSICO
(seção própria, após a anamnese)

O ISDA tem três estados porque uma linha em branco pode significar que você perguntou e estava tudo bem ou que o assunto nem apareceu, e quem lê depois não consegue distinguir.

Ficha de anamnese enxuta para o consultório

Nem toda primeira consulta comporta o modelo inteiro. Para queixa única ou agenda apertada, a ficha abaixo cabe em uma tela e mantém os campos que costumam ser procurados depois: queixa com data, medicamentos, alergias e o que foi perguntado no ISDA.

FICHA DE ANAMNESE
Data:                  Nome:                     Idade:
Profissão:             Informante:

QP (palavras do paciente + duração):
HDA (início com data, evolução, piora/melhora, associados, o que já tentou):
ISDA dirigido (presente / negado / não perguntado):
Doenças prévias e cirurgias:
Medicamentos em uso (nome, dose, horário, uso real):
Alergias (substância + reação):
Antecedentes familiares ligados à queixa:
Tabaco / álcool / atividade física:

Exame físico:
Hipóteses diagnósticas:
Conduta e retorno:

Use a ficha como ponto de partida. Se o paciente volta com uma doença crônica para acompanhar, vale completar os antecedentes e os hábitos no retorno seguinte.

Como preencher as partes que mais dão retrabalho

Escreva a data junto com o “há três dias”

“Há três dias” funciona no dia da consulta. Lido dois meses depois, obriga a procurar a data do atendimento e fazer a conta. Quando o início importa, registre as duas formas: “dor desde 31/10/2026 (há três dias)”.

Separe “negado” de “não perguntado”

Se o paciente negou falta de ar, escreva “nega dispneia”. Se o assunto não entrou na conversa, deixe “não perguntado” ou apague a linha. “Sem outras queixas” no fim do ISDA dá a impressão de uma revisão que talvez não tenha acontecido.

Registre como o paciente toma o medicamento

Compare:

Registro curto: losartana 50 mg 12/12 h.

Registro útil: losartana 50 mg 12/12 h, prescrita em 2018 pelo cardiologista. Refere esquecer a dose da noite cerca de três vezes por semana.

Se a pressão vier alta no retorno, a segunda versão já traz uma informação que, de outro modo, precisaria ser perguntada de novo.

Alergia precisa da reação

“Alergia a dipirona” diz pouco. “Dipirona: placas avermelhadas pelo corpo em 2019, atendido em pronto-socorro (relato do paciente)” registra a reação e o ano, e mostra que a informação veio do paciente.

Quantifique os hábitos

“Etilista social” e “ex-tabagista” pedem interpretação. “Quatro latas de cerveja aos domingos” e “20 cigarros por dia dos 18 aos 50 anos, parou em 2018” podem ser comparados na próxima consulta.

Exemplo de anamnese completa preenchida

Caso inteiramente fictício. Nomes, relatos e datas foram criados para mostrar a escrita, sem recomendar diagnóstico ou conduta.

Data: 03/11/2026, 14h10. Primeira consulta, paciente desacompanhado e informante.

Identificação: J. R. S., 58 anos, masculino, casado, motorista de ônibus urbano há 22 anos, natural e procedente de Joinville (SC), ensino médio completo.

Queixa principal: “Queimação no estômago que não passa”, há cerca de três semanas.

HDA: queimação em epigástrio desde meados de outubro de 2026, sem data exata. Piora em jejum e à noite; melhora parcial com antiácido comprado na farmácia, que usa quase todos os dias. Desde o fim de setembro toma ibuprofeno 600 mg duas a três vezes ao dia, por conta própria, para dor lombar após mudança de veículo no trabalho. Nega vômitos e nega fezes escuras, quando perguntado. Não sabe dizer se perdeu peso; refere que as roupas servem igual. Não fez exames. Procurou atendimento porque a esposa insistiu.

ISDA: dor lombar baixa, sem irradiação, pior no fim do turno. Nega febre, dispneia, dor torácica e alterações urinárias. Sono de cinco horas por noite nos dias de turno da manhã. Pele, neurológico e psíquico: não perguntados.

Antecedentes pessoais: hipertensão há oito anos, acompanhada em UBS. Herniorrafia inguinal direita em 2015. Nega internações clínicas. Vacinação: não sabe informar, não trouxe cartão.

Medicamentos em uso: losartana 50 mg 12/12 h, prescrita na UBS; refere esquecer a dose da noite cerca de três vezes por semana. Ibuprofeno e antiácido por conta própria, como na HDA.

Alergias: dipirona, placas avermelhadas pelo corpo em 2019, atendido em pronto-socorro (relato).

Antecedentes familiares: pai falecido aos 70 anos, “do coração”, sem detalhes. Mãe com 82 anos, diabetes. Dois irmãos sem doenças conhecidas pelo paciente.

Hábitos e condições de vida: ex-tabagista, 20 cigarros por dia dos 18 aos 50 anos. Quatro latas de cerveja aos domingos. Sem atividade física regular. Almoça no terminal, em horários variáveis. Mora com a esposa; trabalha em turnos alternados.

Exame físico: registrado em seção própria.

O que o exemplo deixa pronto para a avaliação: a data de início da queixa e a do ibuprofeno aparecem lado a lado na HDA. A perda de peso ficou como “não sabe dizer”, sem virar negativa. Pele, neurológico e psíquico estão marcados como não perguntados, e quem ler sabe que ali não houve revisão.

Como adaptar a anamnese por especialidade

Cada especialidade mantém a base e aprofunda uma ou duas seções. A Resolução CFM nº 2.153/2016, por exemplo, inclui o exame do estado mental no registro de psiquiatria e neurologia.

Especialidade	O que ganha espaço	Modelo detalhado
Pediatria	Informante, gestação, parto e período neonatal, alimentação, desenvolvimento e vacinas conferidas na caderneta	Anamnese pediátrica e prontuário pediátrico
Psiquiatria	Tratamentos anteriores por tentativa, exame do estado mental e avaliação de risco	Anamnese psiquiátrica
Endocrinologia	Linha do tempo entre doses e exames datados	Anamnese endocrinológica
Cardiologia	Sintomas cardiovasculares, fatores de risco, pressão e exames comparáveis entre consultas	Prontuário cardiológico
Ginecologia	História menstrual, contracepção e exames de rastreamento	Prontuário ginecológico
Retorno, em qualquer área	Só o que mudou desde a última consulta	SOAP e evolução médica

Na prática, você pode manter o modelo geral e trocar só um bloco. Um cardiologista detalha o item cardiovascular do ISDA com perguntas sobre dor torácica, dispneia, palpitações e síncope. Um pediatra acrescenta o bloco perinatal e a fonte de cada informação.

Da consulta gravada à anamnese no seu modelo

No Escriba Médico, você grava a consulta pelo navegador e a conversa é transcrita. Depois escolhe o template e aciona a geração: a IA do Escriba gera a anamnese no formato que você escolher. Você confere, ajusta e copia o texto para o prontuário que já usa.

O template Anamnese Geral já organiza queixa, história atual, antecedentes (comorbidades, medicamentos e alergias), exame físico, exames complementares, avaliação e conduta. Para usar o modelo integral deste artigo, crie um template personalizado, cole a estrutura e acrescente instruções de preenchimento:

Use apenas informações presentes na transcrição.
No ISDA, escreva "negado" só quando o paciente negou.
O que não foi perguntado fica como "não perguntado".
Registre datas de início quando forem ditas.
Mantenha medicamentos com dose e horário como foram informados.
Não acrescente diagnóstico ou conduta que não tenham sido ditos.

Se o paciente trouxer exames em PDF, anexe os arquivos para que o texto deles entre na preparação do registro.

Na revisão, comece por doses e alergias; depois confira as negativas. Um achado de exame físico que você não falou em voz alta não está no áudio, então complete o campo à mão. Pela Resolução CFM nº 2.454/2026, o uso de IA precisa ser comunicado e explicado ao paciente, e a responsabilidade pelo registro continua sendo do médico. Veja como o áudio e o texto são tratados em segurança e privacidade.

Para conhecer o fluxo antes de usar com pacientes, leia o exemplo deste artigo em voz alta, gere a anamnese no template Anamnese Geral e confira se o ibuprofeno ficou na HDA e nos medicamentos em uso.

O teste é de 7 dias grátis, sem cartão de crédito. Depois, o plano custa R$97/mês ou R$997/ano.

Testar o template de anamnese →

Fontes

• Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 2.153/2016. Altera o Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina; art. 51 descreve o conteúdo mínimo do registro em prontuário, incluindo a anamnese.
• Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1.638/2002. Define prontuário e os itens obrigatórios.
• Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 2.454/2026. Uso de inteligência artificial na medicina.
• Porto CC, Porto AL. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2019. Referência para a ordem das seções da anamnese.

Fontes consultadas em 02/11/2026. Modelos e exemplo são propostas editoriais, adaptáveis ao serviço.