Prontuário cardiológico: modelo para consulta e retorno

Um prontuário cardiológico fica mais fácil de retomar quando cada medida conserva seu contexto. “PA 145/85; em casa, 12 por 8” deixa perguntas para a próxima consulta: qual foi o braço, de quando são os valores domiciliares e houve um exame estruturado?

Os modelos atendem à documentação ambulatorial de adultos. O caso preenchido mostra a consulta e o retorno da mesma paciente.

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Modelo de prontuário cardiológico para consulta

Copie e adapte ao atendimento. A estrutura organiza a escrita, sem determinar investigação ou exames a solicitar.

CONSULTA CARDIOLÓGICA
Paciente / identificação no prontuário:
Data e hora / modalidade / origem do encaminhamento:
Motivo da consulta:

HISTÓRIA E SINTOMAS
Início e evolução da queixa:
Dor torácica — localização, duração, contexto e associados:
Dispneia — esforço desencadeante / repouso / decúbito:
Palpitações — início, duração, frequência e associados:
Síncope ou pré-síncope — circunstâncias e recuperação:
Edema / repercussão nas atividades habituais:

ANTECEDENTES E CONTEXTO
Doenças cardiovasculares / intervenções / internações e datas:
Hipertensão, diabetes, dislipidemia e outras condições:
História familiar — parentesco, evento e idade:
Tabaco — quantidade, duração e cessação:
Atividade física / álcool / outros hábitos abordados:
Alergias e reações anteriores:

MEDICAMENTOS
Nome / dose / frequência prescrita / origem da informação:
Uso efetivo / interrupções / dificuldades / efeitos relatados:
Outros medicamentos e suplementos:

MEDIDAS E EXAME FÍSICO DESTE ENCONTRO
PA (mmHg) — braço, posição, medidas e média adotada:
FC (bpm) / ritmo / peso (kg) / altura (m):
Ausculta cardíaca e pulmonar:
Pulsos / perfusão / edema / demais achados examinados:

EXAMES COMPLEMENTARES
Exame / data de realização / documento consultado:
Resultados com unidades / comparação anterior disponível:
MAPA ou MRPA — período e resultados do relatório:

AVALIAÇÃO E PLANO
Problema / interpretação médica / decisão correspondente:
Orientações / alterações de tratamento documentadas:
Pendências / responsável / momento de reavaliação:
Retorno combinado:
Identificação profissional / CRM / assinatura:

Encurte a lista de sintomas conforme o atendimento. Preserve itens não abordados como ausentes, sem negativas ou achados normais previamente preenchidos.

Como deixar os dados prontos para comparação

Separe a pressão pela forma de obtenção

A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025, da Sociedade Brasileira de Cardiologia e sociedades parceiras, distingue medidas no consultório, MAPA e MRPA. Essa distinção precisa sobreviver ao resumo da consulta.

Reserve linhas diferentes para a série de consultório e o relatório de MRPA, com seu período. A lembrança de “12 por 8 em casa”, sem registro disponível, permanece como relato avulso. O caso abaixo demonstra a separação; a interpretação da diferença entre ambientes entra na avaliação.

Descreva o esforço que acompanha o sintoma

O capítulo de Semiologia Cardiovascular da UFCSPA relaciona a caracterização da dispneia ao esforço necessário para desencadeá-la. Ao documentar, acrescente a atividade citada pelo paciente.

Em um exemplo fictício, “cansaço aos esforços” pode virar: “há um mês, precisa parar após subir um lance de escadas; antes subia dois sem pausa”. O retorno pode recuperar essa mesma atividade. Se a pessoa passou a evitar escadas, a ausência de episódios nesse período precisa aparecer junto dessa mudança.

O mesmo cuidado vale para palpitações: “dois episódios de cerca de cinco minutos, sentada após o almoço” deixa uma referência temporal precisa. Não converta a descrição, sozinha, em diagnóstico de arritmia.

Diferencie a prescrição do uso efetivo

A diretriz de hipertensão aborda a adesão e as limitações do autorrelato. Na nota, reserve espaço para o que a pessoa consegue tomar, incluindo interrupções e suas circunstâncias.

“Losartana 50 mg pela manhã; paciente refere esquecer cerca de duas doses por semana quando sai cedo” mostra uma dificuldade específica. O retorno pode verificar se ela persistiu. “Em uso de losartana” deixa essa comparação indisponível.

Dê data aos exames e destino às pendências

Uma linha como “creatinina 0,9” perde utilidade sem unidade e data. Prefira “creatinina 0,9 mg/dL, coleta de 28/09/2026, laudo apresentado”. Se apenas um resultado antigo está disponível, ele continua antigo na nota de hoje.

No ecocardiograma, preserve data e método ao comparar a fração de ejeção. A interpretação de diferenças entre resultados cabe ao médico.

Feche a pendência: “paciente trará o laudo anterior no retorno de 17/10”. No próximo registro, indique se chegou e o que esclareceu.

Exemplo preenchido: da primeira consulta ao retorno

Caso inteiramente fictício. História, achados e decisões foram criados para ilustrar a documentação. Os registros são resumidos e não constituem orientação de tratamento.

Consulta inicial — 03/10/2026, 9h

Contexto: paciente fictícia B., 58 anos, professora, primeira consulta presencial neste serviço para acompanhamento de hipertensão. Informações fornecidas pela paciente, com receita e laudos apresentados.

História: diagnóstico de hipertensão em 2021, conforme relatório anterior. Refere medidas domésticas ocasionais de “12 por 8”, sem anotações ou datas. Caminha vinte minutos em terreno plano sem pausa. Nega dor torácica, dispneia, palpitações, síncope e edema quando questionada.

Antecedentes e hábitos: dislipidemia em acompanhamento. Nega diabetes, eventos cardiovasculares e internações prévias. Pai teve infarto aos 62 anos, segundo relato. Nega tabagismo; refere duas taças de vinho por semana. Caminha três vezes por semana. Nega alergias medicamentosas.

Medicamentos: receita de 10/08/2026 com losartana 50 mg pela manhã e sinvastatina 20 mg à noite. Refere esquecer a losartana duas vezes por semana ao sair cedo. Nega interrupções da sinvastatina e efeitos adversos percebidos. Nega outros medicamentos ou suplementos.

Medidas e exame: sentada, após repouso, aparelho automático validado e manguito adequado. Na avaliação bilateral, PA de 152/92 mmHg à direita e 148/90 à esquerda. Série no braço direito, a intervalos de um minuto: 152/92, 150/90 e 148/88 mmHg; média das duas últimas de 149/89 mmHg. FC 76 bpm, ritmo regular; peso 80 kg, altura 1,65 m. Bulhas em dois tempos, sem sopros; ausculta pulmonar sem ruídos adventícios. Pulsos radiais simétricos, extremidades aquecidas, sem edema periférico.

Exames apresentados: coleta de 28/09/2026 com creatinina 0,9 mg/dL, potássio 4,3 mEq/L e LDL-c 118 mg/dL. ECG de 03/10 com ritmo sinusal, FC 76 bpm, conforme laudo. Nenhum relatório de MAPA ou MRPA disponível.

Avaliação e plano fictícios: o cardiologista registra hipertensão previamente diagnosticada, com PA elevada no consultório e esquecimentos relatados. Mantém a prescrição apresentada neste encontro, documenta a combinação de um lembrete com a paciente e solicita MRPA para avaliação fora do consultório. Retorno em 17/10 para discutir o relatório e o uso dos medicamentos. Dislipidemia permanece em acompanhamento, com revisão do histórico laboratorial nesse retorno.

Retorno — 17/10/2026, 9h

Intervalo: quatorze dias. Mantém a caminhada habitual sem sintomas. Nega novos episódios cardiovasculares ou atendimentos de urgência. Refere uso diário das mesmas doses prescritas, sem esquecimentos no intervalo e sem efeitos adversos percebidos.

Dado	Consulta de 03/10	Retorno de 17/10
PA no consultório	Média 149/89 mmHg, braço direito	Série 148/88, 146/86 e 144/84; média 145/85 mmHg, mesmo braço e posição
PA fora do consultório	Lembrança de medidas avulsas	MRPA de 12–15/10: média 126/78 mmHg, laudo apresentado
Uso de losartana	Esquecimentos duas vezes por semana	Refere nenhum esquecimento em quatorze dias
Peso / FC	80 kg / 76 bpm	80 kg / 74 bpm
Exames laboratoriais	Coleta de 28/09	Sem nova coleta; resultados anteriores preservados com a data original

Exame atual: ritmo regular, bulhas em dois tempos, sem sopros; pulmões sem ruídos adventícios, extremidades aquecidas e sem edema periférico.

Avaliação e plano fictícios: o médico registra a diferença entre PA do consultório e MRPA, considerada na decisão de manter a prescrição vigente. Reforça o lembrete acordado. Na revisão da dislipidemia, identifica que falta o perfil lipídico anterior ao início do tratamento; paciente trará esse laudo. Novo encontro em 14/11 para acompanhamento e revisão da pendência.

A creatinina conservou sua data. A MRPA passou a constar como documento disponível, separada da lembrança inicial.

Modelo curto para retorno cardiológico

RETORNO CARDIOLÓGICO
Paciente / data e hora / consulta anterior:
Problemas em acompanhamento:
Sintomas e atividades habituais no intervalo:
Intercorrências / urgências / internações:
Medicamentos — esquema atual, uso efetivo e tolerância:
PA de consultório — braço, posição, medidas e média:
MAPA/MRPA — período, origem e resultados:
FC / peso / exame físico atual:
Exames novos — datas, unidades e comparação disponível:
Por problema — avaliação médica e decisão deste encontro:
Pendências resolvidas / abertas e responsável:
Orientações / retorno / identificação profissional:

Se você trabalha em SOAP, mantenha esses dados nos blocos correspondentes. A tabela pode acompanhar o Objetivo; a interpretação e as decisões permanecem na Avaliação e no Plano.

Leve a estrutura para o Escriba Médico

O Escriba Médico tem um template Cardiologia. Para usar estes campos comparativos, crie um template personalizado. A IA gera o documento no formato escolhido; confira datas e unidades antes de copiar para o prontuário que você já usa.

Teste lendo o caso fictício. Após transcrever, selecione o modelo e gere o documento; confira a separação entre MRPA e PA do consultório. Para atendimentos reais, obtenha autorização do paciente e confira as orientações de segurança e privacidade.

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Fontes

• Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial — 2025. Capítulos 3 e 13, para medidas de pressão e adesão.
• Schneider AEM, Esnaola NS. Semiologia Cardiovascular. UFCSPA, 2025. Referência didática para caracterização dos sintomas e exame cardiovascular.

Fontes consultadas em 17/10/2026. A organização dos modelos é uma proposta editorial, sem validação clínica independente.