Prontuário ginecológico: modelo e campos essenciais

No prontuário ginecológico, “ciclo regular, fluxo aumentado, preventivo normal” pode deixar sem resposta o que mudou desde a consulta anterior. O ciclo continuou com o mesmo intervalo? O sangramento passou a durar mais dias? Qual exame veio normal, e quando?

O modelo abaixo organiza essas informações para consulta ambulatorial de adultas, fora do pré-natal. Ele vem acompanhado de um caso preenchido e de um bloco curto para atualizar o registro no retorno.

Copiar o modelo · Ver o caso preenchido · Atualizar no retorno.

Modelo de prontuário ginecológico para copiar

Adapte os campos à consulta e ao contexto da paciente. A estrutura organiza o documento; a seleção do exame e da investigação depende da avaliação médica.

CONSULTA GINECOLÓGICA
Paciente / identificação no prontuário:
Data e hora / modalidade / acompanhante, se houver:
Motivo da consulta e objetivo da paciente:

HISTÓRIA ATUAL
Queixa / início / evolução:
Relação com o ciclo / sintomas associados:
Impacto na rotina, trabalho ou vida sexual:
Cuidados anteriores e resposta percebida:

HISTÓRIA MENSTRUAL
Menarca / padrão habitual:
DUM — primeiro dia e certeza da data:
Intervalo entre ciclos / duração do sangramento:
Fluxo percebido / mudanças / escapes ou sangramento pós-coito:
Dor — momento do ciclo e repercussão:
Menopausa e sangramento posterior, quando aplicável:

CONTEXTO REPRODUTIVO E SEXUAL
Gestações, partos, perdas e datas / vias de parto:
Método contraceptivo / desde quando / uso efetivo:
Desejo reprodutivo atual e dúvidas abordadas:
Possibilidade de gestação, conforme investigada:
Queixas sexuais / antecedentes de IST, quando abordados:

ANTECEDENTES
Condições ginecológicas / cirurgias e procedimentos:
Doenças clínicas / medicamentos e suplementos:
Alergias / antecedentes familiares pertinentes:

DOCUMENTOS E RASTREAMENTO
Exame / coleta ou realização / resultado do laudo:
Citopatológico ou DNA-HPV — identificar qual teste:
Exames mamários e outros, quando pertinentes:
Documento disponível ou informação referida:
Seguimento definido / pendência e responsável:

EXAME DESTE ENCONTRO
Exame explicado e concordância / limites ou adiamentos:
Dados gerais e achados examinados:
Mamas / abdome / exame ginecológico, conforme realizados:

AVALIAÇÃO E PLANO
Síntese por problema / hipóteses e pontos a esclarecer:
Decisões compartilhadas / condutas e orientações:
Pendências / retorno combinado:
Identificação profissional / CRM / assinatura:

Não é necessário percorrer o formulário como um interrogatório. A conversa pode seguir a queixa, enquanto o documento mantém as informações em lugares previsíveis.

Descreva o padrão menstrual antes de resumir a mudança

Intervalo do ciclo e duração do sangramento respondem a perguntas diferentes. “Menstrua a cada 28 dias, durante quatro dias” deixa ambas registradas. Se a duração mudar para oito dias, o intervalo pode continuar o mesmo.

O protocolo de sangramento uterino anormal da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, da UFC/Ebserh, atualizado em 2025, caracteriza o padrão por frequência e duração, além da regularidade e do volume referido. Na nota, descreva o que a paciente consegue informar.

Compare estas redações fictícias:

Resumo: fluxo intenso há três meses.

Registro com referência: ciclos mantidos entre 28 e 30 dias. Nos três últimos, o sangramento durou oito dias, antes quatro. Relata trocar absorvente a cada duas horas nos dois primeiros dias e ter saído de uma reunião por extravasamento.

O segundo registro oferece algo específico para comparar no retorno. A frequência de troca ajuda a descrever a experiência, mas não representa uma medição exata da perda em mililitros. Preserve também a repercussão que a paciente destacou.

Na DUM, mantenha a certeza da informação. “Aproximadamente na primeira semana de outubro” deve continuar aproximado. Se o calendário confirmar o primeiro dia, registre a data esclarecida.

Relacione contracepção ao objetivo atual da paciente

“Usa pílula” perde detalhes sobre o método e o período de uso. Quando isso fizer parte da avaliação, identifique a formulação e a rotina relatada. Registre mudanças recentes e sua relação temporal com a queixa, sem estabelecer uma causa só pela coincidência.

Em um exemplo fictício: “iniciou a formulação apresentada em agosto; refere dois esquecimentos em setembro; relata escapes desde aquele mês”. A síntese médica pode avaliar essa história mantendo cada informação recuperável.

Acrescente o desejo reprodutivo expresso. “Não deseja gestação neste momento e quer discutir outro método” ajuda a entender a decisão documentada. Estado civil e número de filhos não substituem essa conversa.

Nos antecedentes obstétricos, desenvolva as siglas quando houver ambiguidade. Em vez de deixar somente “G2P1A1”, você pode acrescentar “um parto vaginal em 2017 e uma perda gestacional espontânea em 2020”. Isso evita que o próximo leitor tenha de reconstruir os eventos.

Dê nome e destino aos exames de rastreamento

Use um pequeno histórico com exame e data. “Preventivo normal” pode se referir a testes diferentes ou a uma lembrança sem documento.

O INCA informa que as diretrizes de 2025 incorporaram o teste molecular de DNA-HPV ao rastreamento, mantendo a citologia em locais que ainda não oferecem o novo teste. Por isso, o campo deve identificar qual exame foi feito.

Uma linha documental fictícia pode ser:

Citopatológico coletado em 12/09/2024; laudo apresentado, negativo para lesão intraepitelial ou malignidade. Sem resultado de DNA-HPV disponível. Histórico anterior ainda será recuperado para definir o acompanhamento.

O resultado de uma citologia não deve ser reescrito como HPV negativo. Deixe a decisão sobre o próximo exame em campo próprio, baseada na situação da paciente e na diretriz aplicável. O template não precisa trazer “repetir em um ano” previamente preenchido.

Mantenha a investigação de uma queixa separada da atualização do rastreamento. Na organização descrita pelo INCA, rastreamento se dirige à população assintomática; um sangramento relatado exige sua própria avaliação clínica.

Exemplo de prontuário ginecológico preenchido

Caso inteiramente fictício, com consulta situada em 20/10/2026. História, exames e decisões foram criados para demonstrar o modelo. É um registro resumido de avaliação inicial, sem prescrição-modelo.

Contexto: paciente fictícia E., 34 anos, professora, consulta presencial às 9h, desacompanhada. Procura avaliação por aumento da duração e do fluxo menstrual.

História atual e menstrual: menarca aos 12 anos. Refere ciclos habituais de 28 a 30 dias, com quatro dias de sangramento. Nos três últimos ciclos, passou a sangrar por oito dias. Nos dois primeiros dias, relata trocar absorvente aproximadamente a cada duas horas, com dois episódios de extravasamento no trabalho. DUM em 07/10, confirmada no calendário; término em 14/10. Nega escapes entre ciclos, sangramento pós-coito, febre e dor pélvica fora do período menstrual quando investigados. Sem sangramento ativo no dia da consulta.

Contexto reprodutivo e sexual: duas gestações, com um parto vaginal em 2017 e uma perda espontânea em 2020. Usa preservativo e não deseja gestação neste momento. Nega dispareunia e IST prévia conhecida. Beta-hCG de 15/10 apresentado como negativo; contexto e possibilidade de gestação foram abordados na entrevista.

Antecedentes: nega doenças clínicas, cirurgias e alergias medicamentosas. Não usa medicamentos contínuos ou suplementos. Mãe com mioma uterino, segundo relato; nega história familiar conhecida de câncer ginecológico quando questionada.

Documentos disponíveis: hemoglobina de 12,8 g/dL em 15/10. Ultrassonografia transvaginal de 17/10 descreve nódulo intramural de 2,2 cm; imagens ainda não apresentadas. Citopatológico de 12/09/2024 com laudo negativo para lesão intraepitelial ou malignidade. Não trouxe exames anteriores de rastreamento.

Exame atual: etapas explicadas e concordância registrada. PA 116/74 mmHg, FC 78 bpm; abdome indolor à palpação. Exame especular sem sangramento ativo ou lesão cervical visível. Toque bimanual sem dor ou massa anexial palpável. Exame mamário não realizado neste encontro, conforme recorte da consulta.

Avaliação e plano fictícios: médica registra aumento do fluxo e da duração menstrual, com repercussão ocupacional. A correlação entre a queixa e o achado ultrassonográfico permanece em avaliação. Após discussão, paciente prefere rever as imagens antes da escolha terapêutica. Combinado retorno em 23/10 para essa revisão; paciente trará as imagens e os laudos anteriores. A definição do seguimento do rastreamento fica vinculada à recuperação do histórico.

O registro deixa uma tarefa concreta para o retorno: conferir documentos ainda ausentes. DUM e duração do fluxo já estão disponíveis, sem precisar repetir toda a entrevista.

O que atualizar na próxima consulta

RETORNO GINECOLÓGICO
Paciente / data e hora / consulta anterior:
Evolução da queixa e repercussão no intervalo:
DUM atual / dias de sangramento / escapes, se abordados:
Método e uso efetivo / desejo reprodutivo atual:
Tratamento seguido / resposta e efeitos relatados:
Exame atual, quando realizado:
Documentos recebidos — tipo, data e resultado:
Avaliação / decisão compartilhada / pendências / retorno:
Identificação profissional:

Recupere os campos ligados ao problema acompanhado e atualize o que foi revisto. Uma nova consulta não transforma um exame antigo em exame atual.

Use o modelo no Escriba Médico

O template nativo Ginecologia e Obstetrícia inclui história menstrual e contracepção, além dos exames e da avaliação. Para usar o recorte deste artigo, crie um template personalizado com a estrutura acima.

Experimente gravando a leitura do caso fictício. Após transcrever, selecione o modelo e gere o documento. Confira se o citopatológico preservou o nome do teste e a data. Revise antes de copiar para o prontuário que você já usa; o formato SOAP também pode receber esses campos.

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Fontes

• Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, UFC/Ebserh. Sangramento uterino anormal: classificação e investigação. Protocolo PRO.UGIN.019, versão 3, de 14/02/2025. Referência para caracterização do sangramento e história clínica.
• Instituto Nacional de Câncer. Detecção precoce do câncer do colo do útero. Página atualizada em 30/09/2025, com referência às diretrizes de rastreamento de 2025.

Fontes consultadas em 19/10/2026. Modelo e exemplo são propostas editoriais, sem revisão médica independente.