Evolução médica: modelos prontos para copiar e exemplo preenchido

A evolução médica é o registro de cada atendimento depois da primeira consulta: o que mudou desde a última vez, o que você encontrou hoje, como interpretou e o que decidiu. O Código de Ética Médica pede que o prontuário seja preenchido “em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina” (art. 87, §1º).

Abaixo estão três modelos de evolução pronta para copiar, dois exemplos preenchidos e os erros que mais atrapalham quem relê o prontuário depois.

Retorno ambulatorial · Consulta curta · Enfermaria · Exemplo de retorno · Exemplo de enfermaria

Qual modelo de evolução usar

Situação	Modelo	O que muda
Retorno de doença crônica ou acompanhamento	Evolução de retorno	O subjetivo vira história do intervalo; exames trazidos entram com data de coleta
Queixa nova em paciente que você já acompanha	Evolução curta	Foco no problema do dia, sem refazer a anamnese
Paciente internado	Evolução diária de enfermaria	Avaliação e conduta por problema, dia de antibiótico e pendências
Primeira consulta	Anamnese	Use o modelo de anamnese completa

Os três modelos seguem a lógica do SOAP: subjetivo, objetivo, avaliação e plano. O que muda entre eles é o peso de cada parte.

Modelo de evolução de retorno ambulatorial

EVOLUÇÃO – RETORNO
Data e hora:
Paciente / nº do prontuário:
Informante (paciente, acompanhante):
Problemas em acompanhamento:

INTERVALO DESDE A ÚLTIMA CONSULTA (última em __/__/____)
Evolução dos sintomas:
Uso real das medicações (como está tomando, faltas, efeitos adversos):
Medidas trazidas pelo paciente (PA domiciliar, glicemias, peso):
Intercorrências (pronto-socorro, internação, outros médicos):

MEDICAÇÕES EM USO (nome, dose, posologia):

EXAME FÍSICO
Sinais vitais e antropometria:
Achados dirigidos aos problemas:

EXAMES COMPLEMENTARES (exame, resultado, data da coleta):

AVALIAÇÃO (um item por problema)
1.
2.

PLANO
Mudanças de medicação e motivo:
Exames solicitados:
Orientações:
Documentos emitidos (receita, atestado, relatório, encaminhamento):
Retorno em: ___ / antes se:

Médico(a) – CRM/UF:

Dois campos desse modelo merecem explicação.

Uso real das medicações. Prescrição e uso real podem divergir. Registrar a divergência evita que o próximo médico aumente uma dose que o paciente nunca tomou inteira.

Documentos emitidos. Se você deu um atestado com CID a pedido do paciente, a Resolução CFM nº 2.381/2024 exige que essa concordância fique expressa no atestado e registrada no prontuário (art. 5º, §4º). Uma linha na evolução cumpre a segunda parte.

Modelo de evolução curta para consulta ambulatorial

Para queixa aguda em paciente conhecido, encaixe ou consulta de demanda espontânea.

EVOLUÇÃO – CONSULTA
Data e hora:
Paciente / nº do prontuário:

S: queixa e início; sintomas associados; o que já tentou; sinais de alarme negados
O: sinais vitais; exame dirigido à queixa
A: hipótese principal; diagnóstico que você afastou e por quê
P: conduta; orientações; quando voltar ou procurar emergência; documentos emitidos

Médico(a) – CRM/UF:

As linhas “sinais de alarme negados” e “quando procurar emergência” são curtas, mas são as que mostram, numa releitura, que o risco foi avaliado e comunicado ao paciente.

Modelo de evolução diária de enfermaria (SOAP curto)

O modelo abaixo parte da padronização adotada em 2025 pela enfermaria de clínica médica do HUPAA-UFAL, hospital da rede Ebserh, que inclui alergias, motivo da internação, antibiótico com data de início e exames “atuais (não repetir exames antigos)”. A versão aqui acrescenta lista de problemas e pendências.

EVOLUÇÃO MÉDICA – ENFERMARIA
Data e hora:                     Dia de internação (DIH):
Paciente / leito / prontuário:
Alergias:
Motivo da internação:
Antimicrobiano(s): nome – início em __/__ (D__)
Dispositivos: (acesso, sonda, dreno) – data de inserção

S: queixas e intercorrências das últimas 24 h, incluindo relato da enfermagem
O: sinais vitais (faixas das últimas 24 h); diurese ou balanço; exame dirigido
   Exames novos ou alterados (com data):
   Imagem: só a descrição da alteração
A/P por problema:
   #1 ___ – como está hoje → conduta
   #2 ___ – como está hoje → conduta
Pendências: (exames aguardando, pareceres, documentos de alta)
Previsão de alta / critérios:

Médico(a) – CRM/UF:

O dia de internação e o dia de antibiótico repetidos no cabeçalho poupam a quem assume o plantão uma busca pelas evoluções anteriores.

Exemplo de evolução preenchida: retorno ambulatorial

Dados fictícios. O exemplo mostra a forma do registro, não uma conduta recomendada.

EVOLUÇÃO – RETORNO
Data e hora: 14/10/2026, 10h20
Paciente: J. A. S., 58 anos – prontuário 0000
Informante: o próprio paciente
Problemas em acompanhamento: hipertensão arterial; diabetes tipo 2

INTERVALO DESDE A ÚLTIMA CONSULTA (15/07/2026)
Sem sintomas novos. Refere tontura leve ao levantar em 3 ou 4 manhãs
no último mês, sem queda ou síncope.
Medicações: toma losartana só pela manhã (prescrita 12/12 h); esquece
a segunda dose "quando sai cedo". Metformina conforme prescrito, sem
queixas gastrointestinais.
Trouxe 10 medidas de PA domiciliar (manhã): sistólica 128 a 142,
diastólica 80 a 88.
Sem idas ao pronto-socorro.

MEDICAÇÕES EM USO
Losartana 50 mg 12/12 h (usando 1x/dia); metformina 850 mg 2x/dia.

EXAME FÍSICO
PA 146/90 mmHg sentado (2ª medida); em pé, após 1 min, 138/86 mmHg.
FC 76 bpm. Peso 84 kg (88 kg em 15/07).
Pés: pele íntegra, pulsos pediosos palpáveis, monofilamento sem alteração.

EXAMES (coleta em 02/10/2026)
HbA1c 7,4% (8,1% em 06/2026). Creatinina 1,0 mg/dL. Potássio 4,6 mEq/L.

AVALIAÇÃO
1. HAS acima do alvo combinado, com uso irregular da 2ª dose de
   losartana. Tontura sem queda ortostática da PA nesta aferição.
2. DM2 com queda da HbA1c e perda de 4 kg desde julho.

PLANO
1. Mantida losartana 50 mg 12/12 h; combinado tomar a 2ª dose no
   jantar. Nova série de PA domiciliar para o próximo retorno.
2. Mantida metformina 850 mg 2x/dia.
Exames: HbA1c, creatinina, potássio e relação albumina/creatinina
urinária antes do retorno.
Orientado a levantar em duas etapas e medir a PA se a tontura voltar.
Documentos emitidos: receita (losartana, metformina); solicitação de exames.
Retorno em 3 meses, ou antes se tontura com queda.

Dr(a). ________ – CRM/UF ________

Três coisas nesse registro economizam trabalho no próximo retorno. A data da última consulta e a data de coleta permitem comparar valores sem abrir outra tela. A divergência entre o prescrito e o tomado explica a PA fora do alvo sem precisar de nova hipótese. E a avaliação numerada por problema deixa claro qual dado sustenta cada conclusão.

Exemplo de evolução preenchida: enfermaria

Dados fictícios.

EVOLUÇÃO MÉDICA – ENFERMARIA
05/11/2026, 08h40                DIH 3
Paciente: M. R. C., 71 anos – leito 12B – prontuário 0000
Alergias: dipirona (urticária)
Motivo da internação: pneumonia adquirida na comunidade
Antimicrobiano: ceftriaxona – início em 03/11 (D3)
Dispositivos: acesso venoso periférico em MSE (03/11)

S: Refere menos falta de ar. Aceitou 3/4 da dieta. Enfermagem relata
   temperatura de 37,9 °C às 22h de ontem, sem outros picos.
O: PA 118/70 a 132/78; FC 84 a 96; FR 20 a 22; SatO2 93 a 95% em ar
   ambiente; Tmax 37,9 °C.
   Crepitações em base direita, menos audíveis que ontem. Sem edema.
   Exames de 05/11: leucócitos 11.200 (15.800 em 03/11);
   PCR 62 mg/L (148 em 03/11).
A/P:
   #1 PAC – melhora clínica e laboratorial; último pico febril há 10 h
      → mantida ceftriaxona; discutir via oral amanhã se afebril por 24 h.
   #2 DM2 – glicemias capilares 142 a 210 → mantido esquema; rever na alta.
Pendências: hemoculturas de 03/11, sem crescimento até o momento.
Previsão de alta: 48 a 72 h, se afebril e em ar ambiente.

Dr(a). ________ – CRM/UF ________

Repare que “melhora” aparece acompanhada dos números que a sustentam. Quem lê só a avaliação e o plano entende o caso; quem quer conferir encontra os dados duas linhas acima.

O que não pode faltar em nenhuma evolução

Item	Onde está a exigência
Data e hora de cada registro	Código de Ética Médica, art. 87, §1º; Res. CFM nº 1.638/2002, art. 5º, alínea c
Assinatura e número do CRM	Código de Ética Médica, art. 87, §1º; Res. CFM nº 1.638/2002, art. 5º, alínea d
Identificação do paciente	Res. CFM nº 1.638/2002, art. 5º, alínea a
Letra legível, no papel	Código de Ética Médica, art. 87; Res. CFM nº 1.638/2002, art. 5º, alínea d
Assinatura eletrônica, no prontuário eletrônico	Res. CFM nº 1.638/2002, art. 5º, alínea c
Procedimentos realizados e quem os fez	Res. CFM nº 1.638/2002, art. 5º, alínea c
Concordância do paciente com CID no atestado	Res. CFM nº 2.381/2024, art. 5º, §4º

O conteúdo clínico é definido pelo critério do art. 87: “os dados clínicos necessários para a boa condução do caso”. Nenhuma dessas normas impõe SOAP ou outro formato. Quem impõe formato, quando impõe, é a instituição ou o sistema em que você trabalha.

Erros que mais atrapalham a releitura

“Paciente estável” sem números. Estável em relação a quê? Escreva a faixa de PA, a saturação e a diurese que levaram você a essa palavra.

Exame físico copiado da véspera. Se ontem havia crepitações e o texto de hoje repete “murmúrio vesicular sem ruídos adventícios” porque veio do modelo, o prontuário passa a dizer algo que ninguém examinou. O artigo sobre SOAP traz outros casos de copiar e colar.

Exame sem data de coleta. “HbA1c 7,4%” sem data pode ser de ontem ou de seis meses atrás, e a interpretação muda.

Fonte da informação apagada. “Sem febre” relatado pela filha, medido pela enfermagem ou aferido por você são três informações diferentes. Diga de onde veio.

Registro tardio sem identificação. Se a evolução é escrita horas depois, registre a data e a hora reais do registro e indique o horário do atendimento no texto.

Documentos emitidos que não aparecem. Atestado (dias e se o CID foi autorizado), receita de controle especial e relatório devem constar na evolução do dia. Veja os modelos de atestado médico, receita médica e relatório médico.

Evolução médica, evolução de enfermagem e anamnese

Quem busca “evolução do paciente pronta” encontra muitos modelos de evolução de enfermagem. É outro documento, feito pelo enfermeiro, com regras do sistema Cofen/Coren. A evolução médica registra a avaliação e a conduta do médico.

A anamnese é a coleta completa da história na primeira consulta. A evolução parte dela e registra só o que mudou, o que foi encontrado e o que foi decidido. SOAP é uma das formas de organizar a evolução.

Como ter a evolução pronta no seu modelo

“Evolução” é o nome que você dá ao texto de cada atendimento, e cada médico escreve a sua de um jeito. No Escriba Médico, você grava a consulta, escolhe o modelo e aciona a geração. A IA do Escriba gera a evolução nas seções do modelo, a partir da transcrição. Você confere, ajusta e copia para o prontuário que já usa.

Para usar um dos modelos deste artigo, cole o texto ao criar um modelo novo. Se você já tem uma evolução no seu formato, use Criar a partir de um documento e envie o arquivo em PDF, Word ou texto: o Escriba monta o modelo a partir dele. Tire nome e dados do paciente do arquivo antes de enviar e confira as seções antes de salvar.

O texto gerado depende do que foi dito na consulta. Uma PA aferida em silêncio não aparece na transcrição, então dite os achados do exame em voz alta ou complete na revisão. A assinatura continua no seu prontuário, como hoje.

Gere sua próxima evolução no seu modelo.

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Fontes

• Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 2.217/2018, art. 87.
• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.638/2002. Define prontuário e itens obrigatórios.
• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.381/2024. Normatiza a emissão de documentos médicos.
• Ebserh / HUPAA-UFAL. POP.UCM.003: padronização dos modelos de anamnese, evolução e sumário de alta da enfermaria de clínica médica, versão 1, 2025.

Fontes consultadas em 02/11/2026. Os modelos são propostas editoriais para adaptar à sua prática e às regras do seu serviço.