O que é anamnese: conceito, partes, tipos e o que o CFM exige

Anamnese é a entrevista clínica em que o profissional de saúde colhe do paciente, ou de quem o acompanha, a história do problema atual, os antecedentes, os hábitos e o contexto de vida. A palavra vem do grego anámnesis, recordação. Na consulta médica, é a primeira parte do registro, antes do exame físico, e a Resolução CFM nº 1.638/2002 a inclui entre os itens obrigatórios do prontuário.

Se você procura o roteiro para copiar, com ficha e exemplo preenchido, ele está em anamnese completa: modelo para copiar.

Para que serve a anamnese

O raciocínio diagnóstico costuma começar no que o paciente conta. Uma cefaleia que começou há dois meses e acorda o paciente à noite pede uma investigação diferente de uma cefaleia igual há dez anos, que piora no fim do expediente. O exame físico pode ser normal nas duas. Quem separa um caso do outro é a anamnese.

Na prática, ela faz quatro trabalhos:

• Orienta o exame e os exames. As hipóteses que surgem na conversa definem o que examinar com mais cuidado e que exames pedir. A Resolução CFM nº 2.153/2016 descreve as hipóteses diagnósticas justamente como o que orienta “o diagnóstico diferencial e a requisição de exames complementares”.
• Cria a linha de base. Sintomas, medicamentos e hábitos registrados hoje são o ponto de comparação do próximo retorno.
• Documenta o que foi perguntado. O prontuário é lido por outros médicos, pela equipe e, às vezes, por auditoria ou perícia. “Nega dor torácica” só tem valor se a pergunta foi feita.
• Abre a relação com o paciente. É o momento em que ele explica, com as próprias palavras, por que veio.

As partes da anamnese

Os nomes e as siglas mudam de faculdade para faculdade, mas a estrutura clássica de semiologia é a mesma. A Resolução CFM nº 2.153/2016 lista como conteúdo mínimo identificação, queixa principal, história da doença atual, história familiar, história pessoal e revisão por sistemas.

Sigla	Parte	O que reúne
ID	Identificação	Nome, idade, sexo, estado civil, profissão, naturalidade e procedência. Quem informa, se não for o paciente
QP	Queixa principal	O motivo da consulta em poucas palavras, de preferência as do paciente, com a duração
HDA	História da doença atual	Início, características, evolução, fatores de piora e melhora, sintomas associados e tratamentos já tentados
ISDA	Interrogatório sobre os diversos aparelhos	Revisão de sintomas por sistema, para captar o que o paciente não mencionou espontaneamente
HPP (ou HMP, AP)	História patológica pregressa / antecedentes pessoais	Doenças prévias, cirurgias, internações, traumas, vacinação; gestação, parto e desenvolvimento quando pesam no caso
(sem sigla fixa)	Medicamentos e alergias	Nome, dose e uso real; substância e tipo de reação
HF	História familiar	Doenças de pais, irmãos e filhos; idade e causa dos óbitos
HS	Hábitos e condições de vida	Tabaco, álcool, outras substâncias, atividade física, sono, alimentação, moradia e trabalho

Medicamentos e alergias não têm item próprio na resolução, mas vale separá-los em campo próprio para que sejam encontrados sem ler a HDA inteira. O passo a passo de cada seção, com o que costuma faltar em cada uma, está no roteiro da anamnese completa.

Tipos de anamnese

Anamnese completa

Percorre todas as partes da tabela. É a da primeira consulta ambulatorial, da internação e da avaliação de um paciente que você vai acompanhar por muito tempo. Começa pela queixa, mas não para nela: ISDA, antecedentes e hábitos entram mesmo quando parecem não ter relação com o motivo da consulta.

Anamnese dirigida ou focada

Concentra-se na queixa e nos dados que mudam a conduta para ela: a HDA detalhada, os antecedentes e medicamentos que interferem no caso, as alergias. É a regra no pronto atendimento, nas consultas de queixa única e nos retornos, em que a evolução médica registra só o que mudou desde a última vez.

Na emergência, às vezes não há como colher história nenhuma. A Resolução CFM nº 1.638/2002 prevê esse caso: quando for impossível colher a história clínica, o prontuário deve trazer o relato médico completo dos procedimentos realizados.

Anamnese por especialidade

Cada especialidade mantém a base e aprofunda um ou dois blocos.

• Pediátrica: a história costuma vir pela voz dos pais ou responsáveis e ganha gestação, parto, período neonatal, alimentação, desenvolvimento e vacinas. Veja o roteiro de anamnese pediátrica por idade.
• Psiquiátrica: detalha tratamentos anteriores, uso de substâncias e risco, e soma o exame do estado mental, que a Resolução CFM nº 2.153/2016 inclui no registro de psiquiatria e neurologia. Na história familiar, a mesma resolução pede registrar doença mental na família. Modelo em anamnese psiquiátrica.
• Endocrinológica: organiza a linha do tempo entre doses e exames datados. Modelo em anamnese endocrinológica.
• Cardiológica e ginecológica: aprofundam, respectivamente, sintomas e fatores de risco cardiovasculares e a história menstrual, obstétrica e de rastreamento. Veja o prontuário cardiológico e o prontuário ginecológico.

Na medicina do trabalho, a anamnese ocupacional dá mais espaço à função, às exposições e à relação entre a queixa e o trabalho.

Anamnese em outras profissões da saúde

Enfermagem, psicologia, nutrição, odontologia, fisioterapia e fonoaudiologia também fazem anamnese, com roteiros próprios e regras de cada conselho profissional. Este artigo trata da anamnese médica.

Anamnese e exame físico: qual a diferença

A anamnese registra o que o paciente relata. O exame físico registra o que o médico observa. Os dois entram no prontuário em seções separadas, e a separação existe para que qualquer pessoa saiba de onde veio cada informação.

	Anamnese	Exame físico
Fonte	Paciente ou informante	Médico examinador
Técnica	Entrevista	Inspeção, palpação, percussão e ausculta, mais medidas como pressão e peso
O que registra	Sintomas, história, antecedentes, hábitos	Sinais
No SOAP	S (subjetivo)	O (objetivo)
Exemplo	“Dor ao engolir há dois dias”	“Hiperemia de orofaringe, sem exsudato”

As duas partes se completam. A anamnese diz onde procurar; o exame confirma, descarta ou acrescenta. No SOAP, a mesma lógica separa o Subjetivo do Objetivo.

Onde a anamnese entra no prontuário e o que o CFM exige

Três normas do CFM tratam do assunto. Conferimos no buscador oficial de normas do CFM, em 02/11/2026, que todas estão em vigor.

Resolução CFM nº 1.638/2002. Define prontuário como o documento único que reúne as informações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada, e que permite a comunicação entre a equipe e a continuidade do atendimento. O art. 5º lista o que deve constar obrigatoriamente, em papel ou eletrônico: identificação do paciente; “anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado”; e a evolução com data e hora.

Resolução CFM nº 2.153/2016. Deu nova redação ao art. 51 do Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina (anexo da Resolução CFM nº 2.056/2013). É o texto que detalha o que a anamnese deve conter no mínimo, item por item, e põe na sequência exame físico, exame do estado mental (na psiquiatria e na neurologia), hipóteses diagnósticas, exames complementares, diagnóstico, conduta e prognóstico, entre outros itens.

Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018). O art. 87 veda deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. O §1º pede que ele seja preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número do CRM.

Nenhuma dessas normas impõe um formulário. Elas definem o conteúdo; a forma de organizar fica com o médico e o serviço. Em julho de 2026, o plenário do CFM pautou a abertura de proposta para alterar e consolidar as resoluções sobre prontuário. Até 02/11/2026, nenhuma resolução nova sobre o tema tinha sido publicada.

Erros comuns na anamnese

Escrever a interpretação no lugar do relato. “Gastrite” no lugar de “queimação no estômago há três semanas”. O diagnóstico vai para as hipóteses. Na anamnese, fica o que o paciente disse.

Misturar anamnese com exame físico. “Abdome doloroso” é achado de palpação. Se está na HDA, quem lê não sabe se o paciente contou ou se você examinou.

Registrar negativas que não foram perguntadas. “Nega comorbidades” e “ISDA sem alterações” escritos por hábito dão a impressão de uma revisão que não aconteceu. O que não foi perguntado fica como “não perguntado” ou sai do texto.

Não dizer quem informou. Em criança, idoso com déficit cognitivo ou paciente grave, a história vem de outra pessoa. Sem o nome e o vínculo do informante, a anamnese parece relato do próprio paciente.

Copiar a anamnese da consulta anterior. No prontuário eletrônico, colar o texto antigo é rápido e traz junto medicamentos suspensos e queixas resolvidas. Atualize o que mudou ou registre a consulta como evolução.

Fechar as perguntas cedo demais. Partir para perguntas de sim ou não antes de o paciente terminar o relato encurta a HDA e deixa de fora o que ele não sabia que era importante.

Deixar para escrever no fim do dia. Depois de vinte consultas, a dose exata e a data de início se misturam com as do paciente seguinte, e o que não foi escrito na hora precisa ser reconstruído de memória.

Da conversa à anamnese no seu modelo

A anamnese é dita em voz alta. Queixa, história, antecedentes e medicamentos aparecem na conversa, muitas vezes fora de ordem: o paciente lembra da alergia quando você já está falando de hábitos.

No Escriba Médico, você grava a consulta e a conversa é transcrita. Depois escolhe o modelo, como o Anamnese Geral, que vem pronto, ou um modelo seu com as seções e as siglas que você usa, e aciona a geração. A IA do Escriba organiza o que foi dito nas seções do modelo. Você confere, ajusta e copia o texto para o prontuário que já usa.

O Escriba trabalha com o que foi falado. Um achado de exame físico que você não disse em voz alta não está no áudio e precisa ser completado na revisão, assim como dados de consultas anteriores. A responsabilidade pelo registro continua sendo sua. Veja como áudio e texto são tratados em segurança e privacidade.

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Fontes

• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.638/2002. Define prontuário médico e os itens obrigatórios (arts. 1º e 5º).
• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.153/2016. Altera o anexo I da Resolução CFM nº 2.056/2013; art. 51 do Manual de Vistoria e Fiscalização descreve o conteúdo mínimo do registro em prontuário.
• Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 2.217/2018, art. 87.
• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.077/2014. Serviços hospitalares de urgência e emergência e Acolhimento com Classificação de Risco.
• Conselho Federal de Medicina. Buscador de normas CFM e CRM. Situação “em vigor” das resoluções citadas, conferida em 02/11/2026.
• Santos N, Veiga P, Andrade R. Importância da anamnese e do exame físico para o cuidado do enfermeiro. Revista Brasileira de Enfermagem, 2011;64(2). Origem do termo e anamnese na enfermagem.
• Porto CC, Porto AL. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2019. Referência para a estrutura clássica da anamnese.

Fontes consultadas em 02/11/2026.