Anamnese endocrinológica: modelo para acompanhamento

Uma anamnese endocrinológica útil para acompanhamento permite recuperar qual tratamento o paciente seguia antes de cada exame. A coleta pode ter acontecido antes da mudança de dose, em outro momento do acompanhamento. Juntá-las em “exames melhores, medicação mantida” apaga essa sequência.

O modelo abaixo deixa essa história recuperável. Você pode copiar a estrutura e conferir seu preenchimento em um caso fictício de hipotireoidismo, da consulta inicial ao retorno.

Copiar o modelo · Ver o caso preenchido · Adaptar para o retorno.

Modelo de anamnese endocrinológica para copiar

Proposta para documentação ambulatorial de adultos. Selecione os campos pertinentes ao atendimento, sem transformar a estrutura em uma bateria de exames.

CONSULTA ENDOCRINOLÓGICA
Paciente / identificação no prontuário:
Data e hora / modalidade / motivo do encaminhamento:
Queixa principal e objetivo do acompanhamento:

HISTÓRIA AO LONGO DO TEMPO
Início e evolução dos sintomas:
Diagnósticos prévios — quando e como foram estabelecidos:
Mudanças de peso — valores, período e origem das medidas:
Repercussão nas atividades / sintomas associados investigados:

ANTECEDENTES E CONTEXTO
Doenças endócrinas e outras condições clínicas:
Cirurgias / internações / tratamentos anteriores:
Antecedentes familiares pertinentes:
Alergias e reações medicamentosas:
Contexto reprodutivo, quando abordado:

TRATAMENTO E USO EFETIVO
Medicamento / apresentação / dose / frequência prescrita:
Início do esquema atual / mudanças anteriores e datas:
Como toma ou aplica / esquecimentos / interrupções:
Resposta percebida / efeitos adversos relatados:
Suplementos e outros medicamentos:

ROTINA ABORDADA
Alimentação e horários / atividade física:
Sono / trabalho e barreiras para seguir o plano:
Tabaco / álcool / outros aspectos discutidos:

MEDIDAS E EXAME DO ENCONTRO
Peso / altura / demais medidas, com unidades:
Exame físico dirigido ao problema:

EXAMES E REGISTROS TRAZIDOS
Exame / data da coleta / resultado e unidade:
Referência do laboratório, quando necessária:
Esquema seguido antes da coleta / origem da informação:
Registros domiciliares — método e período:

AVALIAÇÃO E PLANO
Síntese por problema / interpretação médica:
Decisões / orientações individualizadas:
Pendências / responsável / reavaliação combinada:
Identificação profissional / CRM / assinatura:

Na leitura seguinte, o bloco de tratamento deve permitir localizar desde quando o esquema estava em vigor. Se a informação veio da lembrança do paciente, mantenha essa origem mesmo quando ele apresentar uma receita.

Monte uma linha do tempo entre prescrição e coleta

Use uma linha para cada mudança de esquema e outra para cada coleta. Essa organização pode ser breve:

Exemplo fictício: receita de levotiroxina 75 mcg/dia desde maio; em agosto, paciente relata esquecimentos. Refere uso diário desde 25/08. Nova coleta em 14/10.

Uma receita confirma o que foi prescrito. A entrevista esclarece como o medicamento foi tomado. No retorno, as duas informações podem ser conferidas sem precisar reler toda a história.

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) descreve fatores que podem interferir no tratamento tireoidiano ou na dosagem dos exames, incluindo produtos usados em conjunto. Na documentação, isso justifica identificar suplementos e a rotina de tomada, além da dose.

Se houver biotina, por exemplo, anote o produto e o uso relatado para avaliação do médico. O modelo não deve gerar instrução automática de suspensão.

Para exames, conserve a data da coleta. “TSH 7,2 mUI/L em 20/08” continua associado a agosto, mesmo quando for discutido em outubro. Se a receita mudou depois, deixe a mudança em outra linha.

Aprofunde o registro conforme o motivo da consulta

O núcleo do modelo pode permanecer estável. Os detalhes que você precisa recuperar variam conforme o acompanhamento.

Motivo	Informação que vale deixar recuperável	Exemplo de redação fictícia
Tireoide	Esquema e uso efetivo antes da coleta; suplementos	“Refere 75 mcg/dia desde maio, com duas omissões semanais até agosto; nega suplementos.”
Diabetes	Origem e período dos registros de glicose; episódios no intervalo	“Trouxe diário de glicemia capilar de 05 a 18/10; valores em jejum identificados; relata tremor em 11/10, sem aferição naquele momento.”
Queixa de peso	Trajetória, tentativas anteriores e condições de cada medida	“Refere 84 kg em janeiro; hoje, 88 kg aferidos no consultório; relata mudança para trabalho noturno em março.”

Na Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2026, a HbA1c e os registros de glicose oferecem informações complementares. Ao resumir um diário, preserve os horários das aferições e o período observado. Uma média solta perde o contexto das medidas.

O relato de tremor sem aferição, no exemplo, permanece um episódio a esclarecer. Não vira hipoglicemia confirmada por preenchimento automático. Tampouco a mudança de trabalho demonstra a causa do ganho de peso: o registro preserva a associação temporal relatada.

Nos dados ponderais, mantenha medidas referidas separadas das aferidas. Se o paciente lembrar apenas “mais ou menos 84 quilos”, preserve a aproximação; não crie precisão na evolução.

Exemplo preenchido: tratamento e exames no mesmo acompanhamento

Caso inteiramente fictício. Relatos, achados e decisões dos dois encontros foram criados para demonstrar a escrita. Não são recomendação de tratamento nem demonstração de resultado gerado por IA.

Consulta inicial — 24/08/2026, 10h

Identificação e motivo: paciente fictício D., 46 anos, motorista, primeira consulta presencial neste serviço. Procura acompanhamento de hipotireoidismo primário, diagnosticado em 2019 conforme relatório apresentado.

História atual: refere cansaço ao final do expediente há três meses e evacuações a cada três dias, antes diárias. Relata 84 kg no início do ano, sem registro disponível. Percebeu aumento do peso após mudança de horário de trabalho. Nega palpitações e tremores quando questionado.

Antecedentes: nega outras doenças conhecidas, cirurgias e internações. Mãe com hipotireoidismo, segundo relato. Nega alergias medicamentosas. O diagnóstico anterior não foi reconstituído apenas pelos sintomas atuais.

Tratamento: apresenta receita de maio com levotiroxina 75 mcg/dia. Refere esquecer aproximadamente duas tomadas por semana e, em alguns dias, tomá-la junto ao café da manhã. Nega outros medicamentos e suplementos. Não sabe precisar quando começaram os esquecimentos.

Rotina: trabalha em turnos, dorme cerca de seis horas por noite e caminha duas vezes por semana. Refere uma cerveja aos sábados e nega tabagismo. Identifica a saída antecipada para o trabalho como dificuldade para manter a rotina prescrita.

Medidas e exame: peso aferido de 88 kg, altura de 1,75 m; PA 124/78 mmHg e FC 72 bpm. Sem nódulo tireoidiano palpável ou edema periférico no exame descrito pelo médico.

Exames apresentados: coleta de 20/08, TSH 7,2 mUI/L, referência de 0,4 a 4,5; T4 livre 0,94 ng/dL, referência de 0,8 a 1,8. Os esquecimentos relatados abrangem o período anterior à coleta.

Avaliação e plano fictícios: endocrinologista registra hipotireoidismo conhecido com alteração do TSH em contexto de uso irregular relatado. Mantém a dose apresentada, documenta orientação individual sobre a tomada e combina uma rotina compatível com o turno de trabalho. Programa reavaliação laboratorial e retorno em outubro. Cansaço permanece em avaliação, considerando também o sono relatado.

Retorno — 19/10/2026, 10h

Evolução: refere uso diário de 75 mcg desde 25/08, conforme orientação recebida, sem interrupções ou mudança de apresentação. Relata menor cansaço no fim do expediente e evacuações em dias alternados. O turno de trabalho e o período de sono permanecem semelhantes.

Dados atuais: peso de 87,5 kg, PA 122/76 mmHg e FC 70 bpm. Exame descrito sem nódulo tireoidiano palpável ou edema periférico. Laudo de 14/10, do mesmo laboratório: TSH 3,6 mUI/L e T4 livre 1,10 ng/dL, com as mesmas referências de agosto.

Avaliação e plano fictícios: médico registra os novos resultados junto do período de uso diário relatado, sem atribuir a mudança exclusivamente à adesão. Mantém a prescrição e combina seguimento em janeiro. Retoma a queixa residual de cansaço e registra nova avaliação se persistir.

O retorno esclarece qual esquema antecedeu a coleta de outubro. A melhora referida dos sintomas continua distinta do resultado laboratorial e da interpretação médica.

Como encurtar o modelo no retorno

RETORNO ENDOCRINOLÓGICO
Paciente / data e hora / intervalo desde o último encontro:
Problemas acompanhados e mudanças nos sintomas:
Tratamento efetivo no intervalo / desde quando:
Interrupções / efeitos relatados / novas medicações:
Medidas e exame atuais:
Exames novos — coleta, resultado, unidade e referência:
Esquema que antecedeu cada coleta:
Registros domiciliares — método, horários e período:
Avaliação médica / decisões / pendências / retorno:
Identificação profissional:

Reaproveite os antecedentes que continuem válidos e acrescente o que foi esclarecido. Se usar SOAP, deixe a história no Subjetivo, os resultados no Objetivo e a interpretação na Avaliação.

Teste a estrutura no Escriba Médico

O Escriba Médico oferece o template Endocrinologia. Para usar os campos de cronologia deste artigo, crie um template personalizado. Grave uma leitura do caso fictício, selecione o modelo após a transcrição e acione a geração.

Confira se a coleta de agosto ficou separada da de outubro. Revise o texto e copie para o prontuário que você já usa. Antes de gravar atendimentos reais, obtenha autorização do paciente e confira as orientações de segurança e privacidade.

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Testar o modelo de Endocrinologia →

Fontes

• Sociedade Brasileira de Diabetes. Metas de controle glicêmico — Diretriz 2026. Referência para documentação dos parâmetros glicêmicos e de seu contexto.
• Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Campanha da Tireoide: fatos e mitos, 2023. Referência institucional sobre tratamento, interações e interferência de suplementos nos exames.

Fontes consultadas em 19/10/2026. Modelos e exemplos são propostas editoriais, sem revisão médica independente.