Prontuário médico: o que deve conter, guarda, acesso e modelo

O prontuário médico é o documento único que reúne as informações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele. A definição é da Resolução CFM nº 1.638/2002, que segue em vigor e lista os itens obrigatórios. Em 2026, o assunto ganhou uma lei federal sobre o acesso do paciente (Lei nº 15.378) e um parecer do CFM sobre descarte.

Este artigo é para quem atende em consultório ou clínica: itens obrigatórios, modelo para copiar, exemplo preenchido e regras de guarda e de acesso. Se você é paciente e quer a cópia do seu prontuário, vá para como solicitar.

Itens obrigatórios · Modelo · Exemplo preenchido · Papel ou eletrônico · Prazo de guarda · Quem pode acessar · Como solicitar

O que é prontuário médico

O art. 1º da Resolução CFM nº 1.638/2002 define assim:

documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

“Documento único” quer dizer um prontuário por paciente em cada serviço, com consultas, exames, documentos emitidos e termos assinados. O Código de Ética Médica veda ao médico “deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente” e põe a guarda com o médico ou com a instituição (art. 87, caput e §2º).

De quem é o prontuário? Os considerandos da Resolução CFM nº 1.821/2007 separam duas coisas. O suporte, papel ou arquivo, é propriedade física do serviço que atende o paciente, “independente de ser unidade de saúde ou consultório”. Os dados pertencem ao paciente.

As Resoluções nº 1.638/2002 e nº 1.821/2007 continuam valendo. A pauta da plenária do CFM de julho de 2026 trouxe um pedido para abrir proposta de revisão e consolidação das normas de prontuário. Até 10/11/2026, não encontramos resolução nova publicada.

O que deve conter no prontuário médico

A lista está no art. 5º, I, da Resolução CFM nº 1.638/2002 e vale para “qualquer suporte, eletrônico ou papel”.

Item	Alínea
Identificação: nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço com CEP	a
Anamnese, exame físico, exames solicitados com resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado	b
Evolução diária com data e hora, procedimentos realizados e identificação de quem os fez; no meio eletrônico, assinados eletronicamente	c
No papel, letra legível, identificação de quem atendeu, assinatura e número do CRM	d
Na emergência sem história clínica, relato médico dos procedimentos que levaram ao diagnóstico ou à remoção	e

O Código de Ética Médica dá o critério de conteúdo: “os dados clínicos necessários para a boa condução do caso”, preenchidos “em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico” (art. 87, §1º).

Dois registros entram por normas de 2026. O paciente pode indicar um representante “por meio de registro em seu prontuário” (Lei nº 15.378/2026, art. 6º). E o uso de IA como apoio à decisão médica deve ser anotado (Resolução CFM nº 2.454/2026, art. 4º, V).

Não existe modelo oficial de prontuário médico: nenhuma dessas normas impõe formulário. Para o detalhe de cada parte, veja os modelos de anamnese completa e de evolução médica.

Modelo de prontuário médico para copiar

Proposta para consultório. As seções 1, 3 e 4 cobrem as alíneas a, b e c da resolução. As outras guardam o que mais se procura depois.

PRONTUÁRIO Nº ______                 Aberto em: __/__/____

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome completo:
Nome pelo qual prefere ser chamado:
Data de nascimento (dd/mm/aaaa):            Sexo:
Nome da mãe:
Naturalidade (município/UF):
Endereço (via, nº, complemento, bairro, município, UF, CEP):
CPF:                    Telefone / e-mail:
Representante indicado pelo paciente (nome, contato, data):

2. RESUMO (atualizar a cada consulta)
Alergias (substância e reação):
Medicamentos em uso (nome, dose, posologia):
Problemas ativos (com data de início):

3. PRIMEIRA CONSULTA – data e hora:
Anamnese:
Exame físico:
Exames solicitados e resultados (com data de coleta):
Hipóteses diagnósticas:
Diagnóstico definitivo (quando houver):
Tratamento e orientações:
Médico(a) – CRM/UF – assinatura:

4. EVOLUÇÕES (uma por atendimento, em ordem cronológica)
Data e hora:
O que mudou, exame, avaliação e conduta:
Procedimentos realizados e quem realizou:
Documentos emitidos (receita, atestado, relatório):
Médico(a) – CRM/UF – assinatura:

5. EXAMES E DOCUMENTOS ANEXOS
Data – tipo – origem (laboratório, outro serviço, paciente):

6. TERMOS E COMUNICAÇÕES
Consentimentos assinados (procedimento e data):
Uso de IA como apoio à decisão médica (ferramenta e data):
Objeção à entrega do prontuário a familiares após a morte:

7. ACESSOS E CÓPIAS
Data – quem pediu – documento conferido – o que foi
entregue – quem entregou:

CPF e telefone não estão na lista do CFM; entram para evitar homônimos e permitir contato. O nome de preferência atende a um direito do Estatuto (Lei nº 15.378/2026, art. 10, §1º).

A última linha da seção 6 vem da Recomendação CFM nº 3/2014: o médico informa o paciente de que a objeção à entrega do prontuário depois da morte precisa ser expressa. A seção 7 não é exigida por norma. Ela responde à pergunta que aparece em qualquer conflito: quem recebeu cópia, de quê e quando.

Exemplo de prontuário médico preenchido

Dados fictícios. O exemplo mostra a forma do registro, não uma conduta recomendada.

PRONTUÁRIO Nº 0000                   Aberto em: 12/08/2026

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: Nome Completo da Paciente
Data de nascimento: 03/05/1984              Sexo: feminino
Nome da mãe: Nome Completo da Mãe
Naturalidade: Londrina/PR
Endereço: Rua Exemplo, 100, ap. 21, Centro, Curitiba/PR,
CEP 00000-000
Representante indicada: Nome Sobrenome (irmã),
(41) 0000-0000 – registrado em 12/08/2026

3. PRIMEIRA CONSULTA – 12/08/2026, 15h10
Anamnese: cansaço há cerca de 6 meses e ganho de 3 kg no
período, sem mudança na alimentação. Intestino preso e pele
seca. Nega palpitações. Mãe trata "problema de tireoide".
Exame físico: PA 118/76 mmHg, FC 62 bpm, peso 68 kg.
Tireoide palpável, sem nódulos.
Exames trazidos (coleta em 30/07/2026): TSH 9,8 mUI/L;
T4 livre 0,9 ng/dL.
Hipótese diagnóstica: hipotireoidismo subclínico.
Conduta: repetir TSH e T4 livre e dosar anti-TPO em
8 semanas. Retorno com os resultados.
Dra. ________ – CRM/PR ________

4. EVOLUÇÃO – 14/10/2026, 14h40
Mantém cansaço. Exames de 06/10/2026: TSH 11,2 mUI/L;
T4 livre 0,8 ng/dL; anti-TPO reagente.
Avaliação: hipotireoidismo subclínico, com TSH elevado em
duas dosagens e anti-TPO reagente.
Conduta: iniciada levotiroxina 50 mcg/dia, em jejum.
Novo TSH em 6 a 8 semanas.
Documentos emitidos: receita; solicitação de exame.
Dra. ________ – CRM/PR ________

7. ACESSOS E CÓPIAS
20/10/2026 – a paciente pediu cópia integral por e-mail –
identidade conferida na recepção – PDF entregue em
21/10/2026 por Nome Sobrenome (recepção), sem custo.

Cada exame tem data de coleta, e cada atendimento tem hora e CRM. As seções 2, 5 e 6 ficaram de fora para encurtar o exemplo.

Prontuário em papel ou prontuário eletrônico

O conteúdo obrigatório é o mesmo. No papel, cada registro leva assinatura e número do CRM, com letra legível (Res. CFM nº 1.638/2002, art. 5º, I, d). No meio eletrônico, os registros são assinados eletronicamente (alínea c).

Para dispensar o papel, a Resolução CFM nº 1.821/2007 exige um sistema que atenda integralmente ao Nível de Garantia de Segurança 2, o NGS2 (art. 3º). Esse nível pede assinatura digital, e o certificado ICP-Brasil está autorizado (art. 5º). Com um sistema que só chega ao NGS1, o art. 4º não autoriza eliminar o papel.

O selo de qualidade CFM/SBIS, que textos antigos ainda citam, estava no art. 10, revogado pela Resolução CFM nº 2.218/2018. Pergunte ao fornecedor do seu sistema como ele atende ao NGS2 e qual assinatura usa.

Digitalizar o arquivo de papel é assunto da Lei nº 13.787/2018. O processo deve reproduzir todas as informações do original e usar certificado ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito (art. 2º). O original só pode ser destruído depois da análise de uma comissão permanente de revisão de prontuários (art. 3º). Cumpridas essas condições, o documento digitalizado tem o mesmo valor probatório do original (art. 5º).

Foto de celular ou PDF sem certificado não cumpre o art. 2º. A lei não abre exceção para o consultório individual quanto à comissão: antes de destruir papel digitalizado, consulte o seu CRM.

Prazo de guarda do prontuário médico

No mínimo 20 anos a partir do último registro. É o que dizem o art. 6º da Lei nº 13.787/2018 e o art. 8º da Resolução CFM nº 1.821/2007. Um paciente que volta depois de 15 anos reinicia a contagem.

E o prontuário eletrônico? A resolução de 2007 ainda fala em guarda permanente para os arquivados eletronicamente (art. 7º). A lei, que é posterior, aplica o art. 6º a todos os prontuários, inclusive os “gerados e mantidos originalmente de forma eletrônica” (§5º).

Passados os 20 anos, a eliminação passa a ser permitida, e ninguém é obrigado a descartar. A lei admite devolver o prontuário ao paciente (art. 6º, §2º) e exige que o descarte preserve o sigilo (§3º). O Parecer CFM nº 19/2026 respondeu à consulta de um hospital e serve de roteiro:

1. Verifique se há determinação legal, judicial, administrativa, contratual ou arquivística de guarda por prazo maior.
2. Lavre um termo de eliminação com nome do paciente, número do prontuário, data do último registro e forma de destruição. Diagnóstico e conteúdo clínico ficam fora do termo.
3. Destrua por método que impeça a reconstrução, como fragmentação ou incineração.
4. Guarde o termo de forma permanente.

O parecer não vê obrigação de avisar o paciente ou o CRM antes do descarte, mas recomenda comunicar o destino do prontuário.

Sigilo e LGPD

O sigilo vem primeiro do Código de Ética Médica. O médico não pode revelar o que soube pela profissão, salvo motivo justo, dever legal ou consentimento escrito do paciente, e a proibição continua depois da morte (art. 73). O Estatuto dos Direitos do Paciente repete a regra: confidencialidade “mesmo após sua morte, salvo as exceções previstas em lei” (Lei nº 15.378/2026, art. 15). O médico deve orientar auxiliares a manter o sigilo (art. 78) e não pode permitir o manuseio do prontuário por quem não está obrigado a ele (art. 85). Na prática, a secretária que arquiva precisa de orientação expressa, e a pasta não fica sobre o balcão.

A Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) trata do mesmo arquivo por outro ângulo:

Ponto	O que a LGPD diz
Tipo de dado	Dado referente à saúde é dado pessoal sensível (art. 5º, II)
Tratamento sem consentimento	Admitido quando indispensável para cumprir obrigação legal ou regulatória ou para a tutela da saúde em procedimento realizado por profissionais de saúde (art. 11, II, a e f)
Pedido para apagar	A conservação é autorizada para cumprir obrigação legal ou regulatória (art. 16, I), caso da guarda de 20 anos
Segurança	Medidas técnicas e administrativas contra acesso não autorizado, destruição, perda e alteração (art. 46)

A escolha da base legal cabe ao controlador, que no consultório é o próprio médico ou a clínica. A Lei nº 13.787/2018 submete a guarda eletrônica de prontuários à LGPD (art. 1º), e as perguntas frequentes da ANPD resumem os direitos do titular. Sobre colar trechos de prontuário em ferramentas de uso geral, veja ChatGPT e dados de pacientes.

Quem pode acessar o prontuário médico

Quem pede	Pode receber?	Base
O paciente ou, se ele não puder, o representante legal	Sim: acesso, cópia e explicações, salvo risco ao próprio paciente ou a terceiros	Código de Ética Médica, art. 88; Lei nº 15.378/2026, art. 19
Terceiro com autorização escrita do paciente	Sim	Código de Ética Médica, art. 89
Pais de adolescente com discernimento	O sigilo vale também perante os pais, salvo quando o silêncio puder causar dano ao paciente	Código de Ética Médica, art. 74
Juiz	Sim, por ordem judicial; o prontuário vai ao juízo que requisitou	Código de Ética Médica, art. 89, §1º
CRM ou CFM	Sim, mediante requisição	Código de Ética Médica, art. 90; Res. CFM nº 1.605/2000, art. 6º
Empresa ou seguradora	Não, sem autorização escrita do paciente	Código de Ética Médica, arts. 73 e 89

O art. 89 fecha a lista de saídas de cópia: ordem judicial, defesa do próprio médico e autorização escrita do paciente. Pedido de delegacia ou de outro órgão sem ordem judicial não está entre elas. Na doença de notificação compulsória, o médico comunica o fato à autoridade e não remete o prontuário (Res. CFM nº 1.605/2000, art. 2º). Na dúvida, a mesma resolução manda consultar o CRM (art. 8º).

Paciente falecido

A Recomendação CFM nº 3/2014 orienta a fornecer o prontuário ao cônjuge ou companheiro sobrevivente e, sucessivamente, aos sucessores em linha reta ou colaterais até o quarto grau, com vínculo comprovado por documento.

O texto cumpre uma decisão da Justiça Federal de Goiás; antes dele, o Parecer CFM nº 6/2010 só admitia a liberação por ordem judicial ou requisição dos Conselhos. Peça certidão de óbito e prova do parentesco. Antes de entregar, confira se o paciente deixou objeção registrada.

Prontuário médico é direito do paciente: como solicitar

Para quem chegou aqui como paciente. O art. 19 da Lei nº 15.378/2026 diz:

O paciente tem o direito de ter acesso a seu prontuário médico, sem necessitar apresentar justificativa, bem como de obter cópia sem ônus, de solicitar retificação e de exigir que seja mantido em segurança.

1. Peça por escrito ao consultório, à clínica ou ao setor de arquivo do hospital. Informe nome, data de nascimento e o período dos atendimentos.
2. Leve documento com foto. Se outra pessoa for retirar, ela precisa de autorização escrita sua.
3. Guarde o protocolo ou a resposta do e-mail, com a data.

Nem o Estatuto nem o Código de Ética Médica fixam prazo para a entrega. Para o acesso a dados pessoais, a LGPD prevê resposta imediata em formato resumido ou declaração em até 15 dias (art. 19). Diante de recusa, um caminho é a denúncia ao CRM do estado, já que o art. 88 veda ao médico negar acesso ou cópia.

Para o médico, o art. 19 muda dois hábitos: cobrar pela cópia e perguntar “para quê”. A retificação também virou direito. A lei não diz como fazer; uma forma que respeita a ordem cronológica do art. 87 é registrar o pedido e a correção em nota datada, sem apagar o registro anterior.

Erros comuns no prontuário

Registro sem hora ou sem CRM. Data sozinha não cumpre o art. 87, §1º.

Cópia entregue a familiar ou empresa sem autorização escrita. O cônjuge que “só quer saber o resultado” não está no art. 89.

Texto clínico fora do prontuário. Rascunho no bloco de notas e transcrição de áudio só viram registro quando revisados e lançados no prontuário do paciente. O artigo sobre áudio para prontuário detalha essa passagem.

Documento emitido que não aparece na evolução. Atestado e relatório médico precisam constar no atendimento do dia.

Onde o Escriba Médico entra

O Escriba Médico não é prontuário eletrônico. Ele não emite nem assina documentos e não tem integração direta com sistemas de prontuário. Identificação, assinatura, guarda por 20 anos e entrega de cópias continuam no sistema ou no arquivo em que você já registra.

A parte dele é o texto das seções 3 e 4 do modelo. No Escriba Médico, você grava a consulta e escolhe o modelo. Ao acionar a geração, a IA do Escriba gera o registro clínico nas seções desse modelo, a partir da transcrição. Você confere o texto e copia para o prontuário que já usa.

Para usar a estrutura deste artigo, crie um modelo “Primeira consulta” e outro “Evolução” com os campos dessas seções. Quem registra retornos em SOAP pode manter o formato.

Dois limites. Um achado de exame físico que você não disse em voz alta não está na transcrição; complete na revisão. E o texto que fica na sua conta do Escriba também é dado de saúde, com o mesmo cuidado de acesso do prontuário; o áudio é descartado após o processamento (segurança e privacidade). Antes de gravar, explique o uso da ferramenta ao paciente.

Gere seus registros no seu formato.

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Fontes

• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.638/2002, arts. 1º e 5º.
• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.821/2007, considerandos e arts. 1º, 3º a 5º, 7º e 8º; art. 10 revogado pela Resolução CFM nº 2.218/2018.
• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.605/2000, arts. 2º, 6º e 8º.
• Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 2.217/2018, arts. 73, 74, 78 e 85 a 90.
• Conselho Federal de Medicina. Parecer CFM nº 19/2026, Recomendação CFM nº 3/2014 e Parecer CFM nº 6/2010.
• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.454/2026, art. 4º, V.
• Conselho Federal de Medicina. Pauta da 7ª Sessão Plenária Ordinária, julho de 2026.
• Presidência da República. Lei nº 13.787/2018, arts. 1º a 6º.
• Presidência da República. Lei nº 15.378/2026, Estatuto dos Direitos do Paciente, arts. 6º, 10, 15 e 19.
• Presidência da República. Lei nº 13.709/2018, LGPD, arts. 5º, 11, 16, 19 e 46.
• Agência Nacional de Proteção de Dados. Perguntas frequentes sobre a LGPD.

Perguntas frequentes

O que é prontuário médico?

É o documento único com as informações, sinais e imagens registrados sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico (Resolução CFM nº 1.638/2002, art. 1º). O médico deve elaborar um prontuário legível para cada paciente (Código de Ética Médica, art. 87).

O que deve conter no prontuário médico?

Identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames e resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo, tratamento, evolução com data e hora, procedimentos e identificação de quem atendeu (Resolução CFM nº 1.638/2002, art. 5º, I). No papel, letra legível, assinatura e CRM. No eletrônico, assinatura eletrônica.

Por quanto tempo o prontuário médico deve ser guardado?

No mínimo 20 anos a partir do último registro, em papel ou em meio eletrônico (Lei nº 13.787/2018, art. 6º). Depois disso, o prontuário pode ser eliminado, com sigilo e registro formal, ou devolvido ao paciente.

Prontuário médico é direito do paciente?

Sim. O Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei nº 15.378/2026, art. 19) dá o direito de acessar o prontuário sem justificativa, obter cópia sem ônus e pedir retificação. O Código de Ética Médica já vedava negar acesso ou cópia (art. 88).

Como solicitar o prontuário médico?

Peça por escrito ao consultório, à clínica ou ao arquivo do hospital, com documento de identificação, e guarde o protocolo. Não é preciso explicar o motivo, e a cópia é sem ônus (Lei nº 15.378/2026, art. 19). Outra pessoa só retira com autorização escrita do paciente.

Prontuário eletrônico médico substitui o papel?

Pode. A Resolução CFM nº 1.821/2007 dispensa o papel quando o sistema atende integralmente ao Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2), que exige assinatura digital. O papel digitalizado conforme a Lei nº 13.787/2018 tem o mesmo valor probatório do original.

O modelo e o exemplo são propostas editoriais para adaptar ao seu serviço. Fontes consultadas em 10/11/2026.