Relatório médico: modelo, exemplo e diferença para laudo e atestado

O relatório médico é o documento em que o médico que atende ou atendeu o paciente resume o acompanhamento: desde quando trata, como o quadro evoluiu, que tratamento foi usado, qual o prognóstico e, se o paciente autorizar, o diagnóstico. A Resolução CFM nº 2.381/2024 define dois tipos, o relatório circunstanciado e o relatório especializado, e lista o que todo documento médico precisa ter.

Abaixo estão a diferença entre relatório, laudo e atestado, um modelo base para copiar, três variações por destino e um exemplo preenchido.

Modelo base · INSS e perícia · Outro especialista · Escola ou empresa · Exemplo preenchido

Relatório, laudo, atestado, declaração e parecer

Muito material na internet ainda cita a Resolução CFM nº 1.658/2002, revogada em 2024. As definições abaixo vêm do art. 4º da Resolução CFM nº 2.381/2024.

Documento	O que é	Quando usar
Relatório médico circunstanciado	Emitido por quem presta ou prestou atendimento. Traz início do acompanhamento, quadro evolutivo, terapêutica, diagnóstico (CID) se autorizado e prognóstico	Paciente precisa comprovar o acompanhamento para INSS, plano de saúde, outro médico, escola, empresa
Relatório médico especializado	Pedido para fins de perícia, por paciente seu ou não. Acrescenta discussão técnica da literatura e conclusão sobre o fato que se quer comprovar	Processo judicial ou administrativo que exige análise técnica
Laudo médico	Descrição e conclusão sobre um exame complementar, com data do exame e da emissão	Resultado de imagem, endoscopia, anatomopatológico
Atestado de afastamento	Documento simplificado que informa os dias de dispensa da atividade	Falta ao trabalho ou à escola por doença (modelo de atestado)
Declaração de comparecimento	Comprova presença, sem recomendar afastamento. Pode ser fornecida pelo setor administrativo	Justificar o horário da consulta
Parecer técnico	Opinião de especialista, baseada na literatura e, no meio judicial, nos autos	Consulta técnica sobre um caso ou processo

Na prática, a confusão mais comum é chamar de “laudo” o relatório que o paciente leva ao INSS ou ao plano. O nome importa menos que o conteúdo, mas acertar o tipo ajuda a acertar a estrutura e a cobrança.

O que todo relatório médico precisa ter

O art. 2º da Resolução CFM nº 2.381/2024 lista o mínimo de qualquer documento médico:

• nome do médico e CRM/UF, e o RQE quando houver;
• nome do paciente e número do CPF, quando houver;
• data de emissão;
• assinatura qualificada, se o documento for eletrônico, ou assinatura e carimbo ou número do CRM, se manuscrito;
• telefone ou e-mail profissional;
• endereço profissional ou residencial do médico.

O art. 3º acrescenta a identificação de quem pede o documento, com documento oficial com foto e CPF, inclusive do representante legal.

Para o relatório circunstanciado, o art. 4º, VII, pede ainda: data do início do acompanhamento, resumo do quadro evolutivo (incluindo remissão ou recidiva), terapêutica empregada ou indicada, diagnóstico (CID) quando expressamente autorizado e prognóstico.

Modelo de relatório médico para copiar

RELATÓRIO MÉDICO

Paciente: [nome completo] – CPF: [número, quando houver]
Documento conferido: [tipo e número do documento com foto]
Finalidade: [a pedido do paciente, para apresentação a ___]

Acompanho o(a) paciente desde [data do início do acompanhamento],
em [local / tipo de atendimento], com [número] consultas até esta data.

QUADRO CLÍNICO E EVOLUÇÃO
[Queixa inicial, achados relevantes, como o quadro evoluiu, com datas.
Remissões, recidivas, internações.]

EXAMES COMPLEMENTARES
[Exame – data – resultado]

TRATAMENTO
[Tratamentos realizados e em curso, com período e resposta.]

DIAGNÓSTICO
[Por extenso e/ou CID – somente com autorização expressa do paciente]

PROGNÓSTICO E SITUAÇÃO ATUAL
[Situação na data do relatório; limitações observadas; previsão de
reavaliação.]

[Cidade], [data de emissão].

[Nome do médico] – CRM/UF [número] – RQE [número, quando houver]
[Endereço profissional] – [telefone ou e-mail]
[Assinatura]

Duas escolhas desse modelo pesam na leitura. “Finalidade” delimita o que entra: o relatório para a escola não precisa do mesmo conteúdo que o relatório para a perícia. E “Documento conferido” deixa registrado que você cumpriu o art. 3º.

Relatório médico para INSS e perícia

O médico assistente não pode ser perito do próprio paciente (Código de Ética Médica, art. 93), e a Resolução CFM nº 2.381/2024 veda que ele preencha formulários que caracterizem perícia para concessão de benefícios ao paciente (art. 6º). O caminho previsto é o relatório: você descreve o quadro, as limitações e o tratamento; a conclusão sobre o benefício é da perícia.

Acrescente ao modelo base:

LIMITAÇÕES FUNCIONAIS OBSERVADAS
[O que o paciente não consegue fazer hoje e o achado que sustenta isso.
Ex.: "não sustenta carga acima de 5 kg; Lasègue positivo à direita".]

ATIVIDADE HABITUAL INFORMADA
[Profissão e tarefas descritas pelo paciente.]

TEMPO ESTIMADO DE TRATAMENTO OU REAVALIAÇÃO
[Previsão, com base no quadro atual.]

Para o pedido de auxílio por incapacidade temporária por análise documental (Atestmed), o INSS lista o que o atestado deve conter: identificação do segurado, CID ou descrição da doença, data de emissão, tempo estimado de repouso ou afastamento, e assinatura e identificação do profissional. O próprio INSS aceita laudos e exames complementares anexados. Como o pedido exige CID ou descrição da doença, combine com o paciente antes de emitir e registre a autorização.

Relatório médico para outro especialista

O Código de Ética Médica veda deixar de fornecer laudo ao paciente encaminhado ou transferido para continuar o tratamento (art. 86). O relatório de encaminhamento é esse documento, e ele funciona melhor quando começa pela pergunta.

RELATÓRIO DE ENCAMINHAMENTO

Ao(À) colega de [especialidade]
Motivo do encaminhamento: [pergunta clínica objetiva]

Resumo: [problema, início, evolução em 3 a 5 linhas]
Medicações em uso: [nome, dose, desde quando]
Já tentado: [tratamentos e resposta]
Exames: [exame – data – resultado]
Alergias:
O que espero da avaliação: [confirmar diagnóstico / conduzir em conjunto / assumir o caso]

[Identificação, data e assinatura, como no modelo base]

“Motivo do encaminhamento” escrito como pergunta (“Investigar causa secundária de HAS resistente?”) evita que o colega refaça a investigação inteira para descobrir o que você queria.

Relatório médico para escola ou empresa

Aqui o risco é contar demais. O Código de Ética Médica veda revelar fato conhecido no exercício da profissão sem motivo justo, dever legal ou consentimento por escrito do paciente (art. 73). Para escola ou empresa, descreva o que a instituição precisa saber para agir, e deixe o diagnóstico de fora, salvo pedido expresso do paciente ou do responsável legal.

RELATÓRIO MÉDICO

Paciente: [nome] – CPF: [quando houver]
Finalidade: [a pedido do responsável, para apresentação à escola ___]

O(a) paciente está em acompanhamento médico desde [data].
Necessidades e recomendações para o ambiente [escolar / de trabalho]:
- [ex.: pausas para medicação às 10h]
- [ex.: dispensa de atividades de impacto até __/__/____]
- [ex.: acesso a água e banheiro sem restrição]
Previsão de reavaliação: [data]

[Identificação, data e assinatura, como no modelo base]

Exemplo de relatório médico preenchido

Dados fictícios. O exemplo mostra a forma do documento, não uma conduta recomendada.

RELATÓRIO MÉDICO

Paciente: C. M. O. – CPF: 000.000.000-00
Documento conferido: RG nº 0.000.000
Finalidade: a pedido do paciente, para apresentação à perícia do INSS

Acompanho o paciente desde 12/05/2026, em consultório de ortopedia,
com 4 consultas até esta data.

QUADRO CLÍNICO E EVOLUÇÃO
Dor lombar com irradiação para membro inferior direito desde
abril/2026, após esforço no trabalho. Em 12/05, apresentava Lasègue
positivo à direita a 40°, hipoestesia em dorso do pé direito e força
grau IV na dorsiflexão do hálux. Melhora parcial da dor após 8 semanas
de tratamento; mantém déficit sensitivo e piora com carga.

EXAMES COMPLEMENTARES
Ressonância magnética da coluna lombar (20/05/2026): hérnia discal
L4-L5 extrusa, com compressão da raiz L5 à direita.

TRATAMENTO
Analgesia e anti-inflamatório (05 a 06/2026); fisioterapia, 20 sessões
(06 a 08/2026). Avaliação com cirurgião de coluna agendada.

DIAGNÓSTICO
Hérnia de disco lombar com radiculopatia – CID-10 M51.1. Incluído a
pedido do paciente, conforme autorização registrada em prontuário.

LIMITAÇÕES FUNCIONAIS OBSERVADAS
Não sustenta carga acima de 5 kg sem piora da dor irradiada. Marcha
preservada. Lasègue positivo à direita a 60° em 20/10/2026.

ATIVIDADE HABITUAL INFORMADA
Pedreiro; refere carregar sacos de 20 a 50 kg.

PROGNÓSTICO E SITUAÇÃO ATUAL
Melhora parcial com tratamento conservador. Aguarda definição sobre
tratamento cirúrgico. Previsão de reavaliação em 60 dias.

Curitiba, 22/10/2026.

Dr(a). ________ – CRM/PR ________ – RQE ________
Endereço profissional – telefone
Assinatura

O relatório descreve o que o paciente não consegue fazer, o achado que sustenta isso e o que ele faz no trabalho. Concluir se há incapacidade para o benefício fica com a perícia, que cruza essas informações.

Erros comuns no relatório médico

“Paciente em tratamento nesta clínica.” Uma linha sem datas, exames ou limitações não sustenta o pedido para o qual o relatório foi feito.

CID sem autorização. A Resolução CFM nº 2.381/2024 condiciona o diagnóstico à autorização expressa. Sem ela, descreva a condição sem nomear o diagnóstico, ou peça a autorização e registre.

Conteúdo além da finalidade. Histórico psiquiátrico no relatório para a academia é exposição sem motivo.

Relatar o que não avaliou. O art. 80 do Código de Ética Médica veda documento sem ato profissional que o justifique ou que não corresponda à verdade. Se o paciente pede um relatório sobre período em que você não o acompanhou, deixe isso escrito.

Relatório eletrônico com assinatura simples. Documento médico eletrônico pede assinatura qualificada (Res. CFM nº 2.381/2024, art. 2º; Res. CFM nº 2.299/2021, art. 4º, que exige certificado ICP-Brasil).

Quando o relatório pode ser cobrado

O relatório circunstanciado não gera majoração de honorários se o paciente está em acompanhamento regular há até seis meses; a partir daí, pode ser cobrado. O relatório especializado e o parecer técnico, que exigem estudo e discussão da literatura, são cobrados quando em serviço privado (Res. CFM nº 2.381/2024, art. 4º, VII a IX).

Como montar o relatório a partir da consulta

Boa parte do conteúdo de um relatório já foi dita em consulta: queixa, evolução, tratamentos tentados, o que piora. No Escriba Médico, você pode criar um modelo “Relatório médico” com as seções deste artigo. Na consulta em que o paciente pede o relatório, grave a conversa, anexe em PDF os exames e laudos que quer citar, escolha esse modelo e acione a geração. A IA do Escriba organiza o que foi dito e o texto dos anexos nas seções do modelo.

O Escriba trabalha com essa consulta e esses anexos. Datas de início do acompanhamento e consultas antigas que não foram mencionadas precisam ser completadas por você na revisão. A autorização para o CID, a conferência de identidade e a assinatura continuam no seu fluxo, no sistema em que você emite documentos.

Nas consultas comuns, o mesmo fluxo gera a evolução médica no seu modelo, e é ela que você vai consultar quando o próximo relatório for pedido.

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Fontes

• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.381/2024, com a redação do art. 3º dada pela Resolução CFM nº 2.418/2024. Normatiza a emissão de documentos médicos.
• Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 2.217/2018, arts. 73, 80, 86 e 93.
• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.299/2021. Emissão de documentos médicos eletrônicos.
• INSS. Auxílio por incapacidade temporária. Requisitos do atestado para análise documental (Atestmed), página atualizada em 20/08/2026.

Fontes consultadas em 02/11/2026. Os modelos são propostas editoriais para adaptar à sua prática e às exigências de cada destinatário.