Anamnese psiquiátrica: modelo para consulta inicial e retorno

Na anamnese psiquiátrica, “já fez tratamento” conta pouco sobre o que aconteceu. Um medicamento pode ter sido interrompido depois de poucos dias; outro, mantido com uso irregular. Se essas tentativas viram uma linha no prontuário, fica mais difícil recuperar a história no retorno.

O modelo abaixo organiza a primeira consulta e deixa referências para o acompanhamento. Há uma estrutura copiável com explicações dos campos, um exemplo preenchido e uma versão curta para o retorno.

Copiar o modelo inicial · Ver o exemplo preenchido · Copiar o modelo de retorno.

Modelo de anamnese psiquiátrica para copiar

A proposta é para documentação ambulatorial de adultos. Adapte os campos ao caso e às exigências do seu serviço; preencha com os dados obtidos no atendimento.

AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA INICIAL
Paciente / identificação no prontuário:
Data e hora / modalidade do atendimento:
Encaminhamento / informantes / acompanhante:

QUEIXA E HISTÓRIA ATUAL
Queixa principal nas palavras do paciente:
Motivo da procura neste momento:
Início, frequência e evolução dos sintomas:
Acontecimentos associados / fatores de melhora e piora:
Sono, apetite e demais sintomas investigados:
Repercussão no trabalho, relações e autocuidado:

HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA E TRATAMENTOS
Episódios anteriores e períodos de melhora:
Diagnósticos prévios e origem da informação:
Medicamentos — período, dose conhecida e duração:
Uso efetivo, resposta e efeitos adversos relatados:
Motivo de interrupção ou troca:
Psicoterapia / internações / outros cuidados:

ANTECEDENTES E HISTÓRIA DE VIDA
Condições clínicas e neurológicas / alergias:
Medicamentos atuais, inclusive uso sem prescrição:
Álcool, tabaco e outras substâncias — padrão de uso:
História familiar psiquiátrica:
Desenvolvimento, escolaridade e trajetória de vida:
Ocupação, moradia, relacionamentos e apoio disponível:
Modo de funcionamento anterior ao quadro atual:

EXAME DO ESTADO MENTAL
Aparência, atitude e psicomotricidade:
Fala / pensamento — curso, forma e conteúdo:
Humor referido / afeto observado:
Sensopercepção:
Consciência, orientação, atenção e memória:
Crítica e juízo, conforme examinados:

AVALIAÇÃO DE RISCO
Investigação atual e antecedentes pertinentes:
Formulação do médico / medidas definidas:

AVALIAÇÃO CLÍNICA E PLANO
Exame físico e outros achados do atendimento:
Exames complementares — resultado, origem e data:
Síntese clínica / hipóteses e diferenciais:
Condutas e orientações realizadas:
Informações pendentes / acompanhamento combinado:
Identificação profissional / CRM / assinatura:

A estrutura reúne história e exame atual em blocos distintos, como na referência didática Semiologia psiquiátrica, de Antonio Waldo Zuardi e Sonia Regina Loureiro, da USP. A ordem do documento pode permanecer estável enquanto a conversa segue o ritmo do paciente.

O artigo 5º da Resolução CFM nº 2.153/2016 descreve elementos do registro, incluindo o exame do estado mental. Este modelo organiza a escrita e precisa ser complementado pelos requisitos cadastrais e institucionais do prontuário.

Como preencher os campos que fazem diferença no acompanhamento

Dê uma sequência à história atual

A referência de semiologia da USP orienta caracterizar os sintomas ao longo do tempo e seu impacto na vida. Na redação, uma linha temporal ajuda a recuperar essas relações sem reconstruir a entrevista inteira.

Compare duas formas de registrar uma situação fictícia:

Registro genérico: dificuldade de sono e problemas no trabalho.

Registro com contexto: desde o início de um novo contrato, há dois meses, refere dificuldade para adormecer em cinco noites por semana. Nesse período, deixou dois projetos atrasarem. Antes, relata que conseguia organizar as entregas.

O segundo permite retomar uma referência específica no retorno. Ele preserva a associação temporal relatada, sem estabelecer uma causa para os sintomas.

Organize o histórico de tratamento por tentativa

Em vez de reunir todos os medicamentos em uma frase, experimente uma linha por período:

Período	Tratamento e uso relatado	Resposta / motivo da interrupção
2023, exemplo fictício	Escitalopram 10 mg/dia por aproximadamente oito semanas; refere esquecimentos	Não consegue descrever a resposta; interrompeu por conta própria
Atual	Refere não estar usando psicofármacos	Procura nova avaliação

Distinga o tratamento prescrito do uso efetivo. Se a dose vem da lembrança do paciente, registre essa origem; uma receita apresentada depois pode confirmá-la. A expressão “não resolveu”, isoladamente, deixa duração e regularidade sem esclarecimento.

Use atividades do paciente para descrever o funcionamento

A repercussão do quadro pode aparecer em algo concreto: voltou a cozinhar, retomou as aulas ou ainda precisa de ajuda para organizar os compromissos. Registre a atividade mencionada e o período de referência.

“Voltou a participar das reuniões de equipe nesta semana” deixa uma informação que pode ser acompanhada. “Está melhor” exige que o leitor adivinhe o que mudou.

Dê espaço próprio ao exame e à avaliação médica

O exame do estado mental corresponde ao encontro atual, com os achados examinados pelo médico. A história reúne também os relatos sobre outros momentos.

Na avaliação de risco, documente a investigação realizada e a formulação do médico, com as medidas definidas. Uma negativa relatada não preenche, sozinha, toda essa avaliação. O modelo organiza a escrita; não fornece um protocolo para estimar risco.

Exemplo de anamnese psiquiátrica preenchida

Caso inteiramente fictício, incluindo o retorno abaixo. Relatos, achados e decisões foram criados para demonstrar a escrita, sem recomendar diagnóstico ou tratamento. Os registros são resumidos.

Identificação e contexto: paciente fictícia A., 36 anos, designer autônoma, mora com a irmã. Primeira consulta presencial em 16/10/2026, por procura própria, desacompanhada. A paciente fornece as informações.

Queixa: “Eu sento para trabalhar, mas fico pensando em tudo que pode dar errado.”

História atual: preocupação com entregas profissionais há dois meses, após início de um novo contrato. Refere demora de aproximadamente duas horas para adormecer em cinco noites da semana. Dois projetos atrasaram no último mês. Reduziu encontros com amigos e relata que antes conseguia organizar a agenda. Menciona episódio semelhante em 2023, sem precisar a duração.

História psiquiátrica: informa escitalopram 10 mg/dia por cerca de oito semanas em 2023, com esquecimentos frequentes. Não consegue caracterizar a resposta e interrompeu por conta própria. Fez psicoterapia por quatro meses naquele ano. Nega internações e tentativas de suicídio anteriores, quando questionada.

Antecedentes e contexto de vida: nega doenças clínicas conhecidas e alergias medicamentosas. Refere não usar medicamentos atualmente. Relata duas taças de vinho aos sábados; nega tabaco e outras substâncias. Informa tratamento materno para depressão, sem detalhes. Concluiu ensino superior e trabalha como autônoma há quatro anos. Identifica a irmã como apoio e deseja retomar a organização das entregas.

Exame do estado mental: apresentação cuidada, atitude colaborativa e psicomotricidade sem alteração observada. Fala espontânea, em ritmo habitual; pensamento organizado, com preocupações sobre os contratos. Refere sentir-se ansiosa; afeto apreensivo, com variação durante a entrevista. Nega alterações perceptivas quando investigadas. Vigil e orientada, acompanha o diálogo; memória não submetida a teste formal. Reconhece as dificuldades atuais e procura ajuda.

Risco e avaliação: nega ideação suicida atual quando investigada. A médica registra os relatos, o apoio disponível e a necessidade de reavaliação no acompanhamento, sem concluir risco inexistente. Documenta sintomas ansiosos com repercussão ocupacional, ainda em investigação.

Plano: trazer a receita de 2023 e esclarecer a duração daquele episódio. Retorno combinado para 23/10/2026, para continuidade da avaliação.

Como adaptar o registro para o retorno

Mantenha a história inicial como referência e registre o intervalo entre encontros. Inclua antecedentes novos ou esclarecidos, além da avaliação atual.

RETORNO PSIQUIÁTRICO
Paciente / data e hora / intervalo entre consultas:

EVOLUÇÃO NO INTERVALO
Sintomas acompanhados — mudanças e período:
Atividades retomadas ou ainda prejudicadas:
Acontecimentos / novas informações:

TRATAMENTO
Uso efetivo desde a consulta anterior:
Resposta percebida / efeitos adversos:
Interrupções, esquecimentos ou mudanças relatadas:
Psicoterapia e outros cuidados:

AVALIAÇÃO ATUAL E PLANO
Exame do estado mental deste encontro:
Investigação e avaliação de risco atuais:
Exames apresentados / antecedentes esclarecidos:
Síntese médica / condutas e orientações:
Pendências / seguimento combinado:
Identificação profissional / CRM / assinatura:

Evolução fictícia da mesma paciente — 23/10/2026:

Intervalo: sete dias. Refere demora de cerca de uma hora e meia para adormecer em quatro noites da semana. Entregou um projeto pendente; outro permanece atrasado.

Tratamento e novas informações: não iniciou medicação no intervalo. Trouxe receita de 2023 que confirma escitalopram 10 mg/dia. O uso irregular e a duração aproximada de oito semanas continuam baseados em sua lembrança. Marcou psicoterapia para a semana seguinte.

Exame atual: colaborativa, fala espontânea e pensamento organizado, ainda com preocupações profissionais. Refere ansiedade; afeto apreensivo. Vigil e orientada. Memória sem teste formal.

Risco: nega ideação suicida e autoagressão no intervalo, quando investigadas. Mantém apoio da irmã. A médica registra a investigação atual e o contexto de acompanhamento.

Avaliação e plano: a médica mantém investigação dos sintomas ansiosos, registra melhora parcial do sono e pendência ocupacional. Combinado retomar a cronologia do episódio anterior e rever o funcionamento em 30/10.

O retorno acrescenta o que mudou e resolve uma pendência documental: a dose antiga passa a ter confirmação por receita. A duração do tratamento continua identificada como lembrança da paciente.

Use a estrutura no Escriba Médico

O Escriba Médico oferece o template Psiquiatria e Saúde Mental. Para usar exatamente a organização deste artigo, crie um template personalizado e cole o modelo inicial ou o de retorno.

Você pode experimentar com uma leitura do exemplo fictício. Após a transcrição, selecione o template e acione a geração do documento. Confira se o tratamento de 2023 ficou separado dos medicamentos atuais. Revise e copie o resultado para o prontuário que você já utiliza.

O teste é de 7 dias grátis, sem cartão de crédito. Antes de usar em atendimentos reais, informe o paciente e confira as condições de segurança e privacidade aplicáveis ao seu serviço.

Testar o modelo de psiquiatria →

Fontes

• Zuardi AW, Loureiro SR. Semiologia psiquiátrica. Medicina (Ribeirão Preto). 1996;29(1):44–53. Referência didática de entrevista, história e exame do estado mental; não é diretriz terapêutica atual.
• Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 2.153/2016, artigo 5º. Elementos do registro em prontuário.

Fontes consultadas em 16/10/2026. Modelos e exemplos são propostas editoriais, sem validação clínica independente.